Количество женщин с пороками сердца, которые решаются завести ребенка, в последние годы увеличивается. Успех этого мероприятия обеспечивают современные технологии лечения. Еще до зачатия проводится терапия, которое помогает компенсировать нарушения кровообращения. Но течение беременности и родов при пороках сердца может оказаться непредсказуемым, если нарушать рекомендации врача.

Всегда ли возможна беременность

Не все девочки, рожденные с пороками сердца, могут в дальнейшем иметь детей. Некоторые тяжелые пороки являются проявлением хромосомных аномалий, при которых могут наблюдаться сочетанные аномалии развития других органов, в том числе и половой системы. В таких случаях зачатие физически невозможно.

Некоторые отклонения в развитии успешно корректируются в детском возрасте и позволяют стать матерью уже повзрослев.

Есть группа приобретенных пороков сердца, которые развиваются после перенесенного инфекционного заболевания, являются следствием различных патологий, вызывающих перегрузку предсердий или желудочков.

Приобретенные пороки обычно являются следствием ревматического поражения клапанного аппарата. В акушерстве врачи чаще всего сталкиваются со следующими патологиями клапанов и других элементов сердца:

• недостаточность митрального клапана;
• митральный стеноз (сужение венозного отверстия);
• сочетание стеноза атриовентрикулярного отверстия и недостаточности митрального клапана;
• поражение аортального отдела: стеноз отверстия аорты, недостаточность клапана и их сочетание;
• различные сочетания и комбинации пороков.

Врожденные аномалии развития, при которых не исключается наступление беременности, могут быть следующие:

• незаращение боталлова протока;
• стеноз легочной артерии;
• дефект перегородки между предсердиями;
• аномалия межжелудочковой перегородки;
• коарктация аорты.

В различных источниках встречаются единичные случаи наступления беременности при болезни Эйзенменгера, тетраде Фалло. Но другие тяжелые пороки, особенно сопровождающиеся цианозом и застойными явлениями, при беременности практически не встречаются.

Иногда на учет по беременности женщины становятся с уже после проведенной операции по исправлению аномалии сердца. Чаще всего это пластика митрального, аортального клапанов, а также их протезирование.

В чем опасность?

Ведение беременности при пороке сердца связано с определенными сложностями. Если зачатие было не запланировано, а болезнь находится в некомпенсированной стадии, то на этапе постановки на учет врач может предложить прерывание () по медицинским показаниям со стороны матери.

Сложности связаны с увеличением нагрузки на сосудистое русло во время вынашивания ребенка. В женском организме формируется дополнительный круг кровообращения, в который входит плацента и плод. Также на несколько литров возрастает объем циркулирующей крови, увеличивается общая протяженность сосудистого русла. Поэтому сердце вынуждено перекачивать значительные объемы крови.

Осложнения могут развиться как на этапе вынашивания, так и во время родов. Их проявления могут быть различными:

• цианоз конечностей;
• одышка;
• повышенная утомляемость;
• скачки артериального давления;
• нарушения ритма сердца;
• разрыв аорты при ее коарктации;
• отек легких;
• инфаркт почек, легких, головного мозга.

В тяжелых случаях возможен смертельный исход.

Особенности гестации при врожденных аномалиях

Раньше дети с врожденными пороками были обречены на гибель в раннем возрасте или длительное мучительное существование. В настоящее время уровень развития медицины позволяет им доживать до детородного возраста и обзаводиться собственным потомством. Но беременность при пороке сердца у матери имеет особенности течения.

Дефект межпредсердной перегородки

Болезнь часто протекает без выраженных симптомов. Иногда в зависимости от степени выраженности дефекта врач может услышать систолический шум. Особенностью гемодинамики является сброс крови справа налево и усиление легочного кровотока. Но гипертензия в легких развивается редко.

Течение беременности зависит от тяжести состояния. При выраженной легочной гипертензии развивается синдром Эйзенменгера – это необратимая легочная гипертензия, при которой вероятность летального исхода достигает 50%. Но при легком течении требуется только регулярное наблюдение и ЭХО-графия. В 15% случаев заболевание передается по наследству.

Дефект межжелудочковой перегородки

Тяжесть состояния и течение гестации зависит от величины отверстия. Если сброс крови слева направо незначительный, то легочное давление не повышается. В противном случае патология приводит к легочной гипертензии. Увеличенная нагрузка на левый желудочек приводит к его гипертрофии, а легочная гипертензия ведет к увеличению размеров правого желудочка сердца.

Если прогрессирование патологии наблюдалось еще до зачатия, то во время физиологического увеличения объема крови это может привести к стремительному развитию сердечной недостаточности, переходящей в синдром Эйзенменгера. При проведении оперативной коррекции патологического состояния еще до зачатия гестационный период проходит без осложнений. В 22% случаев заболевание наследуется.

Аортальный стеноз

Сужение отверстия легочной артерии до наступления беременности может не проявлять себя. Во время вынашивания ребенка могут появиться неприятные симптомы:

• приступы стенокардии;
• одышка;
• острая недостаточность левого желудочка.

Во время беременности нагрузка на сердце значительно возрастает. Поэтому при выраженном сужении отверстия наблюдается тахикардия, недостаточность кровоснабжения по коронарным артериям, частые обмороки и пониженное артериальное давление.

При выраженной патологии показатели материнской смертности достигают 15%, поэтому женщине рекомендуют прервать беременность.

Возможно лечение аортального стеноза. Для этого назначают прием препаратов для профилактики развития сердечной недостаточности, постельный режим. Тем, у кого установлен протез клапана, обязательно проводят профилактику тромбообразования с помощью инъекций Гепарина. Если до зачатия применялся Варфарин, в первых двух триместрах его отменяют.

Открытый артериальный проток

Аортальные пороки сердца, благодаря тому, что их успешно выявляют и оперируют еще в детском возрасте, у взрослых встречаются редко.

При открытом артериальном протоке также происходит перегрузка обоих желудочков объемом крови, что во время гестации может стать причиной развития сердечной недостаточности. При декомпенсации велик риск развития легочной гипертензии и отека легких, сопровождающегося одышкой, кровохарканьем и появлением розовой пены изо рта.

При незначительном отклонении в развитии серьезного влияния на вынашивание ребенка нет. Вероятность наследования патологии составляет 15%.

Коарктация аорты

Аномалия часто диагностируется в сочетании с пороками клапанов (двустворчатый клапан) и аневризмами церебральных артерий.

Заболевание представляет собой резкое сужение сосуда на выходе из сердца. Возникает препятствие кровотоку, а давление крови на систолу достаточно высокое. Это приводит к появлению гипертрофии левого желудочка и ухудшению кровоснабжения нижней части туловища.

Течение беременности в большинстве случаев нормальное. Но недостаточный кровоток может привести к внутриутробной задержке развития плода. Если гипертрофия желудочка существовала задолго до зачатия, то велик риск развития сердечной недостаточности.

Особенности изменения структуры тканей сосудов может закончиться расслаиванием аорты и тяжелым кровотечением. Поэтому клинические рекомендации указывают на необходимость приема гипотензивных средств, чтобы предупредить это состояние.

Стеноз клапана легочной артерии

Прогноз для течения и развития осложнений беременности зависит от степени стеноза. Небольшое изменение размера отверстия не приводит к тяжелым последствиям. При тяжелом стенозе нарушается выброс крови из правых отделов, что ведет к гипертрофии желудочка.

Беременной стеноз угрожает развитием одышки после небольшой нагрузки, повышением утомляемости. Естественное возрастание объема циркулирующей крови приводит к появлению сердечной недостаточности.

Лечение включает:

• профилактику эндокардита;
• коррекцию гиперволемии;
• лечение недостаточности правого желудочка;
• хирургическую коррекцию в виде баллонной валвулопластики или валвулотомии (проводится при неэффективности медикаментозной терапии).

Тетрада Фалло

Девочки с такой патологией оперируются в раннем возрасте, иначе они не способны долго выживать. Порок развития включает в себя:

• декстропозицию аорты;
• стеноз легочного отверстия,
• гипертрофированный правый желудочек;
• дефект перегородки между желудочками.

Эту аномалию развития относят к цианотичным. При ней происходит сброс крови в системный кровоток без предшествующего полноценного газообмена в легких. Внутренние органы не получают кислород в необходимом количестве.

Течение беременности зависит от степени нарушения газообмена. Если сатурация снижена, гематокрит уменьшен до 60% и ниже, а гемоглобин насыщен только на 80%, а также при частых обмороках, прогноз вынашивания ребенка неблагоприятный.

Некоторые хирургические операции по коррекции аномалии развития дают хороший эффект до беременности, но на их фоне вынашивание ребенка невозможно. Происходит нарастание сердечной недостаточности, велик риск потерять беременность.

Дети страдают от недостатка кислорода, что приводит к задержке развития, рождению маловесных новорожденных. Некоторым беременным помогают ингаляции кислорода.

Синдром Эйзенменгера

Развивается в следствии ряда цианотических пороков. Нарастающая легочная гипертензия становится необратимой. При этом постепенное прогрессирование патологии приводит к сбросу бедной кислородом крови в системный кровоток. Компенсаторно увеличивается количество эритроцитов. Это одновременно влияет на свертываемость крови и увеличивает шанс тромбоэмболии.

Для вынашивания беременности прогноз неблагоприятный. Недостаточное кровоснабжение приводит к задержке внутриутробного развития плода, дети могут рождаться незрелыми. Регистрируется высокий процент перинатальной смертности.

Поэтому при развитии синдрома Эйзенменгера во время беременности, ее рекомендуют прервать. Если женщина настаивает на сохранении, это требует тщательного врачебного контроля. Назначается строгий постельный режим, проводят профилактику тромбоэмболии, гиповолемии и сердечной недостаточности.

Такие пациентки должны рожать через естественные родовые пути, но нужно исключить натуживание во втором периоде. Для этого накладывают акушерские щипцы. Кесарево сечение при синдроме Эйзенменгера противопоказано, поскольку сопровождается высокой материнской смертностью до 75%. Объясняется это резким падением давления после извлечения плода и в результате кровопотери.

Синдром Марфана

Это наследственное заболевание, которое передается по аутосомно-рецессивному признаку. Риск рождения ребенка с аналогичной патологией достигает 50%. Синдром Марфана связан с врожденным дефектом развития соединительной ткани. Клинически это сопровождается гиперподвижностью суставов. Для сердца это угрожает развитием дегенерации клапанов (чаще поражается митральный), а также формированием аневризмы аорты.

Пролапс митрального клапана при невыраженной регургитации не несет опасности для беременной. Но если происходит значительная задержка крови в сердце, то развивается гипертрофия левого желудочка, со временем она приводит к недостаточности.

У беременных с таким отклонением развития часто случается расслоение аорты, сопровождающееся массивным кровотечением и летальным исходом. Но современные медицинские достижения позволяют снизить количество осложнений патологии и материнскую смертность.

На протяжении всей беременности необходим прием бэта-блокаторов, которые помогают снизить влияние на сердце и нагрузку на аорту.

Вероятность наследования ребенком перечисленных выше патологий составляет от 10 до 20%.

Пороки сердца, появившиеся в течение жизни

Эффективное лечение инфекционных заболеваний снизило распространенность осложнений в виде поражения сердца. При беременности приобретенные пороки сердца встречаются только в 6% случаев. Чаще всего они являются следствием ревматизма, но иногда развиваются под влиянием следующих патологий:

• системная красная волчанка;
• эндокардит;
• атеросклероз;
• склеродермия.

Механизм поражения клапанов или отверстий сосудов связан с воспалительной реакцией. Она приводит к склерозной деформации и укорочению клапана. Так развивается его недостаточность. Иногда следствием воспаления является стеноз отверстия, который развивается в результате сужения просвета.

Митральный стеноз

Чаще всего развивается как следствие инфекционного эндокардита, для его формирования нужно 2-3 года после перенесенной болезни.

Клинически патология проявляется одышкой из-за застоя крови в малом кругу кровообращения. Сначала она беспокоит только при нагрузках, а позже появляется и в состоянии покоя.

Беременность может осложниться , угрозой преждевременного прерывания, гипохромной анемией и плацентарной недостаточностью. На поздних сроках возможно появление легочной гипертензии, отека легких. На сроке 14, 20-32 недели может произойти обострение ревматической лихорадки.

Лечение проводят курсами Бензилпенициллина, а также глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами. При сроке гестации не позднее 28 недели может выполняться хирургическое вмешательство – комиссуротомия. Ее рекомендуют при появлении кровохарканья, отеке легких и увеличении печени.

Недостаточность митрального клапана

Происходит неполное смыкание створок клапана, часть крови во время сердечного сокращения оттекает назад, в предсердие. Причиной развития порока считается ревматизм и атеросклероз.

Проявления патологии во время беременности неспецифичные. Это может быть повышенная утомляемость, одышка, легочная астма. При тяжелом течении может развиться отек легких. Для беременных характерно появление отеков на ногах, гепатомегалия.

Беременность может осложниться следующими состояниями:

• гестоз;
• токсикоз;
• аномалии родовой деятельности.

Недостаточность митрального клапана часто корректируется его протезированием. Это требует использования антикоагулянтов на протяжении всего периода вынашивания, чтобы снизить риск тромботических осложнений.

Стеноз устья аорты

Наиболее частой причиной является ревматизм. Но поражение аортального отверстия редко происходит изолированно. Чаще всего оно сочетается с митральным стенозом. Иногда патология является следствием инфекционного эндокардита.

Аортальный стеноз долго протекает бессимптомно. Только уменьшение кровотока на 50% приводит к появлению клинических признаков нарушения мозгового кровообращения:

• головокружение;
• тошнота;
• обмороки.

Позже беспокоит одышка. Беременность на фоне порока осложняется гестозом, и плацентарной недостаточностью.

Основная цель проводимой терапии – облегчить состояние пациентки, но существенно повлиять на состояние медикаментозными средствами тяжело. Необходимо до беременности или после родоразрешения провести замену клапана.

Недостаточность аортального клапана

Неполное смыкание створок клапана приводит к обратному току крови из аорты в желудочек. Причиной поражения клапанного аппарата становятся ревматизм, реже – травмы грудной клетки, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Клинические проявления недостаточности могут не проявляться в течение 10-15 лет. Исключение – острые воспалительные процессы, ведущие к формированию порока.

Прогноз для беременности благоприятный при отсутствии признаков сердечной недостаточности и нарушений ритма.

Трикуспидальный стеноз и недостаточность

Стеноз трикуспидального клапана редко встречается как самостоятельный порок. Обычно он сочетается с поражением других отделов сердца, а иногда с трикуспидальной недостаточностью.

Пороки трикуспидального клапана приводят к серьезным осложнениям беременности. Если до зачатия наблюдалась гипертрофия правых отделов сердца, то при увеличении объема циркулирующей крови, эти процессы усиливаются, желудочек и предсердие дилатируются. Это проявляется:

• выбуханием вен шеи;
• застоем крови в печени;
• асцитом;
• генерализованными отеками.

Позже присоединяется мерцательная аритмия. Это состояние очень плохо поддается лечению и часто становится показанием к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению путем .

Врожденные пороки сердца при беременности, как и приобретенные, требуют пристального внимания врача. Поэтому женщинам необходима госпитализация трижды за весь срок: в 12 недель, в 22-24 и перед родами в 36 недель, чтобы оценить состояние и выбрать тактику родоразрешения. При выраженной сердечной недостаточности показано кесарево сечение, а в некоторых случаях роды ведут через естественные пути, но с выключением периода потуг. Это делается путем наложения акушерских щипцов.

Во всем мире растет число женщин, которые страдают пороками сердца и, тем не менее, принимают непростое решение – рожать. Это внушает оптимизм, потому что под неустанным контролем врачей таким женщинам часто удается успешно доносить беременность и родить. Почему это становится возможным?

В настоящее время беременным доступны:

• ранняя диагностика порока сердца благодаря современным методам;
• продолжение беременности при условиях, которые раньше считались крайне нежелательными;
• успешная беременность и роды у пациенток с операциями на сердце;
• развитие медицинской науки и современных инновационных технологий при стабильном улучшении практических врачебных навыков.

Лучшие врачи гинекологи в нашем каталоге

Для грамотного наблюдения требуется высокая квалификация, опыт работы и комплексный подход целого ряда специалистов:

• акушеров-гинекологов;
• лечащего кардиолога;
• кардиохирургов (при необходимости).

Цель – экстренное и плановое решение неотложных медицинских задач на протяжении всего срока беременности, включая госпитализацию в стационар в случае ухудшения состояния здоровья. Это аргументировано тем, что наличие сердечно-сосудистых болезней у беременной женщины является причиной многократной нагрузки на ее организм и организм развивающегося плода.

Что это значит?

При беременности в организме женщины серьезным образом изменяется:

• кровообращение;
• вес тела (увеличение то 10-15-ти и даже выше килограммов).
• водно-солевой баланс (увеличение общего объема жидкости на 5-6 литров);
• количество натрия в тканях (увеличение в несколько раз).
• общий обмен веществ.

Во многом, это связано с появлением у будущей матери дополнительной системы кровообращения. Усложнение кровеносной системы значительно увеличивает нагрузку на сердце будущей матери.

Величина и качество таких нагрузок зависит от конкретного диагностированного типа патологии и от потенциальных возможностей организма справляться с проблемой.

Это процесс стойких патологических изменений в строении сердечных клапанов при одновременном нарушении функциональности.

По времени и условию образования пороки сердца разделяют на два типа:

1. Врожденные.
2. Приобретенные.

Первый тип патологии относится к редким формам заболевания (по статистике – не более двух процентов).

1. Сброс крови с правой стороны на левую сторону.
2. Сброс крови с левой стороны на правую сторону.
3. Нарушение беспрепятственного прохождения крови (причина – сужение крупных кровеносных сосудов).

Например, диагностируется патология – наличие измененных отверстий межпредсердной и межжелудочковой перегородок. По ним совершается непредвиденный сброс крови, открытого артериального протока, короткого тонкостенного сосуда, соединяющего легочную артерию и аорту. Функция заключается в обеспечении нормального кровообращения плода (без использования легочной системы, с поступлением кислорода через плаценту). У уже родившегося ребенка такой проток должен со временем зарасти.

Что представляет собой сердечная мышца?

Сердце является полым мышечным органом. Главная задача – перекачивание крови по всем органам и системам.

Четыре отдела сердца

Сердечную мышцу можно условно разделить на правое и левое сердце.

Две части сердца вместе содержат:

• правое предсердие;
• левое предсердие;
• правый желудочек;
• левый желудочек.

Насыщенная в легких кислородом кровь по очереди поступает в такие органы и системы:

• легочные вены;
• левое предсердие;
• левый желудочек;
• аорта.

Распространение крови (венозной):

• полые вены (верхняя и нижняя);
• правое предсердие;
• правый желудочек;
• легочная артерия;
• пара легких, в которых происходит новое кислородное обогащение и начинается следующий цикл поступления (в левое предсердие).

Данная патология встречаются у беременных чаще всего.

Внимание! Когда миокард, вследствие недостаточности кровообращения, уже не имеет возможности полноценно справляться с нагрузками, беременность рекомендуется прерывать искусственно.

Симптомы:

• Быстрая утомляемость.
• Тахикардия (учащенный пульс).
• Одышка.
• Ощущение тяжести в области сердца.

Последствия состояния, в случае, когда помощь не оказана вовремя:

• тромбоз крупного сосуда;
• выключение легких из процесса дыхания из-за возникшего отека;
• процесс закупоривания тромбами артерии (тромбоэмболия).

Задержка врачебных экстренных мер опасна своими последствиями – быстрым развитием коронарной недостаточности. Тем не менее, в некоторых случаях нормальное течение беременности и рождение ребенка в целом возможны, если беременная находится под постоянным врачебным контролем.

Операция на сердце при пороке

В качестве выхода предлагается расширение или сужение отверстия, что дает миокарду возможность справиться с многократно возросшими нагрузками.

Прогноз наименее благоприятный. В подавляющем большинстве случаев показано прерывание беременности вследствие развития тяжелых нарушений кровообращения.

Третья группа пороков (недостаточность кровообращения по причине сужения сосудов)

Могут возникнуть вследствие воспалительного процесса с локализацией:

1. в эндокарде (внутренняя оболочка миокарда);
2. в миокарде (непосредственно в самой сердечной мышце).

Провоцирующие факторы:

• наличие ревматизма;
• перенесенный сепсис, инфекционные поражения;
• атеросклероз;
• заражение сифилисом.

Воспалительные процессы способствуют образованию рубцовой ткани, которая в свою очередь производит деформацию:

1. укорачивает створки клапана сердца;
2. или сужает отверстия.

Следствие – недостаточность сердечного клапана, так как не происходит закрываниеотверстия клапаном, как это необходимо в норме.

Что это значит?

1. Сокращаются желудочки, при этом возникает нежелательный процесс обратного кровяного оттока.
2. Когда при расслаблении желудочков сужается левое атриовентрикулярное отверстие, весь кровяной поток не может перейти из предсердия в желудочек.
3. Левое предсердие вследствие этого переполняется излишками крови, что приводит к возрастанию на него нагрузки.

Вывод. Все вышеперечисленное является причиной развития общих нарушений кровообращения.

Ревматизм и приобретенные пороки

Данное заболевание, приводящее к порокам, является самой распространенной его причиной. Речь идет о восьми случаях заболеваниях из десяти, зарегистрированных в мире.

Возбудитель болезни – стрептококк

Порок сердца и ревматизм начинаются с процесса проникновения в организм стрептококка, микроорганизма, обычно провоцирующего ангину.

При этом могут происходить патологические изменения в сердечных клапанах, как митральном (расположенным между левыми предсердием и желудочком), так и в аортальном (находится между левым желудочком и аортой).

Последствия:

• нарушения полноценного функционирования клапана;
• недостаточность кровообращения.

Очень часто такие патологии, как стенозы и недостаточность кровообращения одновременно образуются на одном и том же клапане, что имеет терминологию – комбинированный порок. При развитии патологического процесса сразу на нескольких клапанах ставят диагноз – сочетанный порок.

Ревматизм. Прогноз беременности

Благоприятный исход зависит от таких факторов, как:

• степень и комплексное выражение поражения;
• активность ревматического процесса, наличие или отсутствие во время беременности его обострения;
• степень нарушения кровообращения.

Беременность и порок сердца. Как принимается решение врачами?

На коллегиальном совещании кардиолог и акушер-гинеколог учитывают все медицинские факторы и особенности течения болезни и беременности в целом. В случае если женщина была оперирована до зачатия, потребуется также обследование и заключение кардиохирурга.

Примечание. Обратите внимание на то, что не всякая корригирующая операция приводит к ликвидации негативных изменений в клапанах и не в обязательном порядке устраняет врожденные аномалии. Всегда существует после операционного вмешательства риск рецидива заболевания. Рестеноз (повторное сужение) после операции случается не так уже и редко.

При наличии у женщины протезированных клапанов сердца решить вопрос беременности и родов затруднительно. Следует учесть, что при таких условиях риск образования тромбов довольно высок. Чтобы исключить такую возможность, беременным с механическими клапанами обязательно назначают терапию, направленную на профилактику образования тромбов.

Вопрос беременности и родов должен предварительно (до зачатия) решаться консилиумом медицинских специалистов. Ведение беременности при ее одобрении, а также лечение сопутствующих заболеваний необходимо проводить с учетом точной диагностики.

Важно. Пороки при сбросе крови в правую сторону являются основанием для противопоказания к беременности, так как они считаются пороками с декомпенсацией. Это значит, что недостаточность кровообращения при таких условиях уже сформирована.

Ведения беременности при пороках сердца. Общие принципы

Для успешного ведения беременности необходима согласованная линия по решению всех возникающих вопросов, которая обозначается консилиумом врачей. Но и этого недостаточно. Требуется также дисциплинированное поведение самой будущей матери.

Речь идет о таких важных факторах, как:

• ранняя постановка на учет у гинеколога;
• своевременное посещение всех необходимых специалистов;
• сдача анализов;
• своевременное полное обследование;
• комплексное лечение;
• круглосуточная телефонная связь с лечащим врачом;
• строгое следование всем предписаниям и советам медицинских специалистов.

Очень важно доверять свое здоровье только проверенным, пользующимся доверием в медицинских кругах лечебным центрам, которые специализируются по таким проблемам.

Лучше всего выбирать специальные отделения для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институтах или при крупных областных роддомах. Протекание беременности напрямую зависит от умения и опыта медицинских специалистов, которые в любую минуту могут оказать действенную помощь своим пациенткам.

Особенности течения беременности у женщин с пороками сердца

Возможные осложнения

Гестоз. Характерные проявления:

• отеки;
• белок в моче;
• частое повышение кровяного давления.

Важно! Заболевание протекает в «смазанной» форме. Его не трудно диагностировать, но проблематично лечить. При такой беременности риск выкидыша значительно возрастает.

Нарушенный маточно-плацентарный кровоток . Приводит к кислородному голоданию, а иногда и к замедленному развитию плода.

Отслойка плаценты . В плаценте накапливаются тромбы, что является причиной недостатка поступления к плоду кислорода из-за исключения из кровяного потока некоторых частей плаценты.

Все приведенные факторы являются серьезным основанием для обязательной госпитализации в стационар (от трех и больше раз за весь период беременности).

Алгоритм госпитализации

• С наступлением восьмой-десятой недели беременности. Первая госпитализации проводится с целью установления всех аспектов заболевания, что дает возможность правильно решить вопрос о сохранении беременности. Окончательное решение должно быть принято до окончания двенадцатой недели. Оно зависит от таких факторов, как степень развития порока, функциональное состояние кровотока и степень активного проявления ревматизма.
• С наступлением двадцать девятой недели беременности . Задача второй госпитализации – наблюдение за функциональностью сердечной мышцы и кровеносной системы, медикаментозная поддержка функциональности миокарда при максимальных физиологических нагрузках. В этот период беременности нагрузки на сердечную и кровеносную системы значительно возрастают. Частота сокращений сердечной мышцы также возрастает, а значит, что указывает на увеличение сердечного выброса.
• С наступлением тридцать восьмой недели. Это максимально удобное время для решения всех насущных медицинских проблем перед родами. Предстоит также важный выбор методики проведения родового процесса, для чего заранее составляется весь план врачебных мероприятий.

К причинам необходимости немедленного помещения беременной женщины в стационар относятся:

• Симптоматика нарушения кровообращения.
• Обострение болезни.
• Проявление мерцательной аритмии (нарушение ритма сердечных сокращений).
• Симптоматика гестоза.
• Ярко выраженная анемия (снижение уровня гемоглобина).
• Ряд других осложнений, вызывающих тревогу у врача и не поддающихся лечению в домашних условиях.

Порок сердца у беременной. Вопрос прерывания беременности на поздних сроках

Решение такой задачи требует высокой врачебной квалификации и опыта. Иногда трудно определить дилемму – искусственно прерывать беременность (ввиду возникшей опасности для здоровья и жизни женщины) или позволить ей продолжаться далее по причине опасности процедуры прерывания. Врачи должны выявить все риски и определить, какое их возможное действие дает больше шансов на сохранение здоровья беременной.

Появление симптомов, свидетельствующих о нарушении кровообращения или сопутствующих этому явлению заболеваний, являются серьезной причиной для немедленной госпитализации, тщательного обследования и усердного лечения беременной женщины.

Беременность и порок сердца. Необходимые меры в условиях дома

При отсутствии необходимости принятия кардинальных мер, соблюдение максимальной осторожности никоим образом не отменяется. Обратите внимание на важность соблюдения режима работы и отдыха. Спать беременная женщина должна не менее одиннадцати часов сутки. Для дневного двухчасового сна определите удобное для вас время.

Выделите также несколько часов для проведения:

• лечебной физкультуры;
• утренней гимнастики;
• прогулок в парке, на природе.

Не усложняйте упражнения! Они должны быть простыми, не связанными с чрезмерными перегрузками, но достаточно эффективными.

Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом о полноценном питании, необходимости приема определенных поливитаминов.

Возможно, вам также потребуется назначение сеансов в специальной барокамере с повышенным уровнем кислорода и ультрафиолетового облучения.

Речь идет о решении целого комплекса проблем.

Беременной женщине лучше всего согласиться на раннюю госпитализацию при наступлении тридцать седьмой недели беременности. Врачи должны определить специальный план проведения родов на консилиуме. Акушер, кардиолог, терапевт и анестезиолог вносят по очереди свои коррективы.

У современной медицины достаточно средств и наработок для успешного предотвращения осложнений у женщин, имеющих тот, или иной вид порока сердца.

Исследования при пороке сердца у беременных

Для установления точного диагноза используются:

• Метод электрокардиографии . Исследование электрических импульсов в миокарде во время возбуждения. Электрические колебания позволяют определить возникшие в результате заболевания негативные изменения.
• Метод фонокардиографии . Позволяет регистрировать звуки, сопровождающие деятельность сердечной мышцы. С его помощью оценивают работу сердца и распознают различные нарушения, включая пороки клапанов.
• УЗИ сердца (кардиография) . Исследование ультразвуком помогает определить размеры и объемы полостей, оценить рабочие способности сердечной мышцы, дает возможность в ранних сроках выявить наличие у будущего ребенка возможных пороков развития, чтобы вовремя принять комплекс соответствующих мер, включая искусственное прерывание беременности или срочную операцию после родов.
• Методика проб с нагрузкой . Позволяет оценивать функциональные способности сердечной мышцы. Для этого используют, например, велоэргометр. Во время процедуры происходит фиксация ЭКГ, которая дает возможность оценить фактор нагрузок при различной степени их интенсивности.
• Методика исследования внешнего дыхания . Изучается кислотно-щелочное состояние крови, которое дает представление о вместимости легких, мере насыщения крови кислородом в разных состояниях тела. Определяет соответствие насыщенности крови, степень готовности сердечной мышцы к различным нагрузкам в конкретный момент времени.
• Исследования крови. Стандартный анализ, необходимый для всех беременных, в том числе и исследование крови на свертываемость.

В мировой медицинской практике отдается преимущество естественному протеканию родов.

Такое состояние требует:

• усиленной терапии;
• профилактики сердечной недостаточности;
• профилактики отека легких;
• контроля сердечного ритма.

Чтобы болевые ощущения и психологическое перенапряжение не увеличивали нагрузку на сердечную мышцу во время родов, женщине проводят качественное обезболивание.

Для действенного укорачивания самого неприятного периода родов – потуг используется рассечение промежности роженицы.

Примечание. Большинство врачей придерживаются мнения, что естественные роды значительно увеличивают нагрузку на сердце, поэтому рекомендуют кесарево сечение. Это достаточно действенная мера снижения смертности среди рожениц с пороками сердца.

Показания к хирургическому вмешательству:

• активное проявление ревматического процесса, на которое указывает высокая температура тела, боли и негативные результаты исследований;
• ярко выраженный порок сердца;
• симптоматика недостаточности левого желудочка;
• неэффективная медикаментозная терапия;
• сочетание серьезной сердечносо-судистой проблемы с наличием акушерской патологии.

Примечание. Иногда для успешного родоразрешения женщины с тяжелой формой врожденного или приобретенного порока сердца требуется использование гипербарической оксигенации в камере с повышенным давлением кислорода.

К внутренним органам женщины, особенно в область брюшной полости поступает много крови. Это автоматически приводит к уменьшению кровообращения головного мозга и сосудов, по которым осуществляется питание сердечной мышцы. Чтобы предупредить ухудшение самочувствия, необходимо введение медикаментозных средств для обеспечения нормального функционирования сердечно-сосудистой системы.

Пороки сердца. Осложнения после родов

В первые несколько дней после родов у женщины могут проявляться такие осложнения, как:

• тромбозы;
• кровотечения;
• сердечная недостаточность.

Потому в течение недели следует сохранять постельный режим в условиях стационара.

Примерно через десять дней необходимо пройти исследования. Систематический контроль подобного рода после рождения ребенка должен осуществляться также на протяжении всего года.

Необходимый период госпитализации – не менее двух недель. Важным условием для выписки женщины с ребенком домой является обоюдное удовлетворительное состояние и гарантия наблюдения у кардиолога по месту жительства.

Это возможно и даже желательно в том случае, если после рождения ребенка не произошла декомпенсация, а прием лечебных препаратов врачом не прописан.

Родившемуся ребенку обязательно потребуется обследование на возможные патологии или их потенциальную опасность ввиду того, что у таких детей риск возникновения сердечных заболеваний возрастает многократно.

Выводы

Методы ранней диагностики пороков сердца и своевременное их лечение дают возможность большинству беременных ощутить радость счастливого материнства. Всегда при малейшем подозрении на любое заболевание обращайтесь за помощью к врачам.

Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Мы не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт

Любой порок сердца в той или иной степени нарушает кровообращение, однако он может стать особо опасным во время беременности, когда усиливается нагрузка на сердце будущей матери. Распространенность заболеваний сердца среди беременных составляет около 1–7%, подавляющее большинство из которых приходится именно на и «оперированное сердце».

Как приобретенные пороки сердца влияют на беременность, расскажем в этой статье.

Беременность: чем опасен порок сердца

При беременности нагрузка на сердце женщины резко возрастает - могут развиться осложнения порока сердца.

Во время беременности даже у совершенно здоровой женщины с 3–4 месяца значительно увеличивается нагрузка на сердце, достигая максимума перед родами и нормализуясь к концу второй недели после родоразрешения. Даже здоровое сердце не всегда выдерживает подобные нагрузки и дает сбои, проявляющиеся , появлением единичных и .

«Оперированное сердце» или «сердце с пороком» во время беременности хуже выдерживает возросшую на него нагрузку, поэтому возможны следующие осложнения:

1. У беременной:

• обмороки, обусловленные низким артериальным давлением;
• тахикардия, аритмии;
• нарастание одышки, ;
• тромбоэмболия.

1. У плода:

• нарастание гипоксии;
• признаки задержки нервно–психического развития вследствие гипоксии;
• угроза преждевременных родов.

Характер осложнений зависит от вида порока и степени его тяжести.

Что делать до беременности

Если женщина имеет приобретенный порок или прооперированное сердце и хочет забеременеть, то ей необходимо сначала проконсультироваться с гинекологом и кардиологом (ревматологом). Как правило, женщине будет предложено пройти углубленный медицинский осмотр, включающий анализ крови на острофазовые реакции («ревмопробы»), ЭХО–кардиограмму (УЗИ сердца с доплеровской приставкой), ЭКГ.

Обычно доктор руководствуется следующей классификацией оценки степени риска:

1. I степень . Риск не повышен и беременность разрешается. Признаки отсутствуют, стадия ревматизма - неактивная, давление в легочной артерии нормальное. Хроническая сердечная недостаточность функционального класса (ФК) I (обычная физическая нагрузка не ограничена, одышка и дискомфорт лишь при повышенной нагрузке).
2. II степень . Беременность допускается, однако на протяжении вынашивания ребенка могут быть осложнения и ухудшения самочувствия женщины. Сердечно–сосудистая недостаточность I стадии, активность ревматизма 0- I, умеренное повышение давления в легочной артерии. Хроническая сердечная недостаточность ФК II (привычная нагрузка может сопровождаться одышкой, утомляемостью, сердцебиением).
3. III степень . Из-за повышенного риска развития кардиологических и акушерских осложнений беременность противопоказана за исключением тех случаев, когда характер болезни допускает оперативное лечение приобретенного сердечного порока. Сердечная недостаточность II А, активность ревматизма II– III , Хроническая сердечная недостаточность ФК III (в покое признаков сердечной недостаточности нет, одышка появляется при незначительной нагрузке).
4. IV степень . Беременность полностью противопоказана вследствие высокой смертности, хотя материнство возможно (например, суррогатное материнство, усыновление ребенка и т.п.). Сердечно–сосудистая недостаточность IIБ – III, ФК IV (одышка, слабость, тахикардия отмечаются в покое, усиливаются при нагрузке).

Если порок сердца можно скорректировать хирургическим путем, то это лучше сделать до наступления беременности. Также еще до наступления беременности нужно добиться того, чтобы ревматизм перешел в неактивную фазу и не обострялся на протяжении года.

Что рекомендуют акушеры-гинекологи беременным с пороками сердца

Женщина с пороком сердца 3 раза за беременность с лечебно-профилактической целью должна быть планово госпитализована в стационар.

1. Продолжать принимать противоревматические и кардиологические препараты . Ревматизм обостряется во время первого триместра беременности и может осложнять ее течение. По этой причине во время беременности женщины продолжают принимать противоревматические средства. Кардиологические препараты необходимы для поддержания адекватной сердечной деятельности и профилактики серьезных осложнений: отека легких, тромбоэмболии. Какие медикаменты и в каких дозировках пить, врач решает индивидуально в каждом конкретном случае.
2. Операция на сердце в 18–26 недель беременности . Она проводится в тех случаях, когда возникает угроза развития осложнений, связанных с прогрессированием сердечной недостаточности, а медикаментозное лечение оказывается неэффективным.
3. Плановая госпитализация в стационар:

• Первый раз - до 12 недель беременности, чтобы провести тщательное ревматологическое и кардиологическое обследование и решить вопрос о возможности вынашивания ребенка.
• Второй раз - 28–32 неделя беременности, в этот период существенно возрастает нагрузка на систему кровообращения женщины, поэтому необходимо провести профилактическое лечение. Именно в этом периоде увеличивается риск отека легких, тромбоэмболии у беременной, а также гипоксии плода.
• Третий раз - за 2 недели до предполагаемых родов для повторного обследования и определения тактики проведения родов.

1. Диета. .

Что можно сделать на дому

Во–первых, не паниковать. Стресс, негативные эмоции вряд ли смогут избавить беременную женщину от порока сердца или ревматизма, а вот вызвать ухудшение состояния - пожалуйста. Сосредоточьтесь на положительных моментах вашей жизни и старайтесь помнить о том, что все трудности, испытуемые во время беременности, являются временными.

Во–вторых, будьте собранными. Поговорите с врачом о возможных осложнениях во время беременности и задайте ему вопросы относительно того, как подготовиться к непростым моментам в жизни. Например, всегда носите с собой рекомендованные доктором препараты «скорой помощи», которые следует принять в случае ухудшения состояния, а также телефон, чтобы вызвать бригаду неотложной помощи.

В–третьих, обучите ваших близких, что с вами нужно делать при ухудшении состояния. Заранее приготовьте пакет личных вещей на случай госпитализации. Расскажите, что вам помогает пережить ухудшение состояния (например, лежать с приподнятым головным концом, включить вентилятор, принять мочегонное средство и т.п.) и попросите окружающих помочь вам в этом.

В–четвертых , расспросите гинеколога о том, как можно по шевелению плода определить, испытывает ли ребенок кислородное голодание или с ним все в порядке. Узнайте у врача, что нужно делать в тех случаях, когда вы заметили, что ребенок испытывает дискомфорт.

В–пятых, принимаете лекарства, которые назначил врач. Избегайте средств, которые противопоказаны при беременности, оказывают побочные действия на плод или их влияние еще не изучено.

В–шестых, следите за диетой, ведь лишние килограммы - это дополнительная нагрузка на сердце.

В–седьмых, ведите физически активный образ жизни настолько, насколько вам позволяет сердце. Ежедневные пешие прогулки, легкая гимнастика способствуют улучшению кровообращению плода. Однако при пороках сердца или после кардиологической операции нужно обязательно обговорить с кардиологом, какая физическая нагрузка для вас приемлема и не навредит.

Роды при пороках сердца

Вопрос о том, как рожать, врачи решают в каждом случае индивидуально, учитывая степень компенсации порока, его вид и т.п. Наиболее часто используются 2 варианта родоразрешения:

1. Обычные роды с укорочением или выключением потужного периода . Для укорочения потужного периода прибегают к рассечению промежности (эпизиотомии, перинеотомии), а для выключения потуг накладывают специальные акушерские щипцы на головку малыша и извлекают его из родовых путей.
2. Кесарево сечение . Может проводиться под общим наркозом, а также с помощью эпидуральной анестезии («укол в спину»).

После родов

После рождения ребенка объем циркулирующей крови уменьшается, поэтому женщине вводят кардиотоники, которые поддержат работу сердца. Кровообращение нормализуется в течение 2–х недель после родов, тогда же происходит и выписка из стационара. Будьте готовы к тому, что ревматизм может обостриться на протяжении последующего года.

Иметь ребёнка – естественное желание для женщины. Моментами, омрачающими радость материнства и подвергающими здоровье женщины и будущего малыша риску, служат первичные и вторичные патологии сердечной и сосудистой системы. Одним из них является порок сердца.

На современном этапе медицина вооружена довольно эффективными методами, позволяющими рассчитать и снизить влияние патологии в период беременности и родов.

Виды

Пороки сердца различают в зависимости от их происхождения. Они бывают или первичные, возникшие из-за нарушений внутриутробного развития, и (вторичные), как следствие заболевания или травмы.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Первичные пороки сердца очень редки по сравнению с приобретёнными пороками. На долю врождённых аномалий приходится 2% всех недугов сердца.

Первичные

Врождённые (первичные) пороки делятся на три группы: пороки, с имеющимся препятствием движению крови; патологии межпредсердной и межжелудочковой перегородки – наличие в ней прорех, через которые осуществляется неправильное перемещение крови, а также открытый проток артерии, в норме зарастающий у новорождённого; пороки сердца, возникшие из-за переноса магистральных сосудов. Пороки сердца, обусловленные преградой на пути движения крови, если нет в анамнезе недостаточного кровообращения, не являются рекомендацией к досрочному прерыванию беременности. Это объясняется тем, что основная нагрузка на сердце и сосудистую систему приходится на момент родоразрешения. Роды при данной патологии проводятся посредством кесарева сечения. У будущих мам чаще диагностируются пороки второй группы - со сбросом крови справа налево. В случае сочетания такой болезни с недостаточностью кровообращения сердце, работающее на пределе своих возможностей, во время ожидания ребёнка не справляется с увеличенной нагрузкой и возникает потребность в завершении беременности. Тяжесть в груди, сердцебиение, одышка и утомляемость – симптомы недостаточного кровообращения. Стремительное прогрессирование сердечной недостаточности, в сочетании с невозможностью оказать квалифицированную медицинскую помощь приводит к тромбоэмболии и отёку лёгких. Врожденные пороки сердца и беременность могут быть вполне совместимы и закончиться появлением на свет здорового малыша без ущерба, нанесённого здоровью матери. Беременность и роды протекают благополучно. Исключение составляют патологии, относящиеся к третьей группе. Перенос магистральных сосудов – пороки со сбросом крови слева направо, наиболее тяжёлые и служат причиной для прерывания беременности.

Вторичные

Возникновение вторичных пороков сердца провоцируется ревматизмом, сепсисом или атеросклерозом. Во время этих заболеваний воспаляется внутренняя оболочка сердца и миокард. Практически 90% вторичных пороков сердца провоцируются ревматизмом. Ревматизм – болезнь, возбудителем которой является стрептококк. Микроорганизм, служащий причиной обычной ангины, которой часто болеют женщины. В большинстве случаев поражаются клапаны сердца, что ведёт к сбоям в их работе, перегруженности миокарда и недостаточности кровообращения. Довольно часто диагностируются сочетанные пороки, когда задеты два клапана сердца и комбинированные пороки, в случае формирования в одном клапане стеноза и недостаточности. Приобретенные пороки сердца и беременность в настоящее время диагностируются всё реже. Частично это объясняется успешным лечением ревматизма и хорошей профилактикой пороков ревматической природы. Также всё больше будущих мам оперируются до наступления беременности.

Течение беременности при пороке сердца

Каким будет период ожидания ребёнка у женщины с пороком сердца, зависит от стадии развития болезни, её тяжести, активности (обострение) ревматизма и степени нарушения кровообращения.

Стоит ли сохранять беременность, определяют коллективно акушер и кардиолог субъективно в каждом конкретном случае. Наступление беременности после перенесённой операции на сердце предполагает консультацию хирурга-кардиолога. Иногда после корректирующей операции возникает рецидив болезни.

После протезирования сердечных клапанов в период ожидания ребёнка высока вероятность появления тромбов. По этой причине будущие мамы постоянно получают лечение, направленное на уменьшение свёртываемости крови.

Пороки сердца, обусловленные транспозицией магистральных сосудов (перемещением основных сосудов) является недугом с уже сформировавшейся недостаточностью кровообращения. По этой причине такая болезнь служит противопоказанием к наступлению беременности.

Оптимальным вариантом будет детальное обследование женщины до беременности. Точный диагноз и своевременно проведённое лечение позволят максимально уменьшить риски в период ожидания ребёнка.

Особенности ведения будущей мамы в женской консультации

Ведение женщин в период ожидания ребёнка с пороком сердца в анамнезе является сложной задачей, требующей объединённых усилий терапевта, гинеколога и кардиолога.

Особое состояние женщины предполагает усложнившиеся требования к сердцу и сосудам. К шестому месяцу беременности скорость циркуляции крови увеличивается на 80%, объём крови – на 50%.

Повышенное давление, отёки, белок в моче, которые плохо лечатся, являются наиболее часто регистрируемыми осложнениями во время ожидания ребёнка у женщин с пороком сердца. Также опасность представляет угроза самопроизвольного прерывания беременности. Нарушенное кровообращение может привести к кислородному голоданию плода и задержке внутриутробного развития.

Будущая мама с пороком сердца в период ожидания ребёнка госпитализируется не меньше трёх раз:

При появлении тревожных сигналов в виде тахикардии, анемии, отёков, обострения ревматизма — женщина направляется в стационар независимо от срока беременности.

Женщине с пороком сердца во время вынашивания малыша в первую очередь необходимо позаботиться об отдыхе и качественном и продолжительном сне. Рекомендуется спать по десять – двенадцать часов в сутки. Дневной сон будет очень полезен в этот период.

Положительное действие на организм беременной и здоровье будущего ребёнка окажут прогулки на свежем воздухе, лечебная физкультура, утренняя зарядка, состоящая из несложных упражнений. Физические нагрузки должны дарить радость, и не вызывать перенапряжение и усталость.

Рацион должен быть максимально разнообразным с увеличенным количеством белка. Доктора рекомендуют приём специальных витаминно-минеральных комплексов. Часто назначаются сеансы в барокамере, куда подаётся насыщенный кислородом воздух.

Лучшим решением будет обратиться в медицинскую клинику, специализирующуюся на недугах сердца. В таком случае высока вероятность оказания квалифицированной помощи опытными профессионалами, что застрахует беременную от неприятностей во время ожидания ребёнка и при родах.

Роды

Вопрос о родах женщины с пороком сердца решается совместно акушером-гинекологом, реаниматологом и кардиологом. Роды при пороках сердца требуют повышенного внимания докторов, поэтому используется индивидуальный подход к роженице с учётом сложившейся ситуации.

Как правило, предпочтение отдаётся естественным родам. В качестве профилактики производится лечение, направленное на предупреждение сердечной недостаточности, аритмии, тромбоэмболии, на поддержку сердца. Роды обезболиваются, чтобы избежать дополнительной нагрузки на сердце и сосуды, производимой страхом и болью.

Период потуги уменьшают посредством рассечения промежности. При нарушенном кровообращении используется наложение щипцов.

Кесарево сечение уменьшает количество летальных исходов среди рожениц с заболеваниями сердца, так как при помощи данного метода родоразрешения снижается нагрузка на сердце и сосудистую систему.

Кесарево сечение показано:

• при обострении ревматизма;
• в случае неблагоприятного сочетания гинекологической аномалии и заболеваний сердца;
• при пороке сердца с ярко выраженной недостаточностью левого желудочка, когда нет результата лечения препаратами.

В целях профилактики ухудшения самочувствия сразу же после родов женщине вводят лекарственные средства, которые способствуют нормализации функционирования сердца.

Послеродовой период

В течение пяти дней после родов женщине показан постельный режим. Это поможет предотвратить тромбозы, сердечную недостаточность и кровотечения.

На седьмой - одиннадцатый день после родов проводится исследование на предмет обострения ревматизма. Ревматизм контролируется на протяжении года после появления ребёнка на свет.

Обычно женщин с заболеваниями сердца выписывают из больницы через четырнадцать дней после родов. Далее, пациенток наблюдает кардиолог по месту жительства.

Грудное вскармливание возможно, если у роженицы нет необходимости принимать лекарства.

Новорождённого обязательно исследуют на порок сердца из-за повышенной вероятности его возникновения.

Недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации

Отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом

Сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни)

Неэффективные лечебные мероприятия

Ошибки в ведении родов и послеродового периода

2. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации.

Тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского)

Установление акушерского диагноза

Распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов

Выявление признаков нарушения кровообращения

Распознавания ревматизма, его активности

Выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений

Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии.

1: отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды

2: начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах –выключение потуг и родоразрешение щипцами.

3: застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.

4: застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м.б. асцит.

5: дистрофическая стадия.

В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.

Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце.

Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана.

После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.

Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца.

В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки.

При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).

Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.

Возвратный и подострый септический эндокардит

Митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией

Митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции

Аортальные пороки с НК

сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)

Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.

До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.

При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород

Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.

После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.

Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.

Компоненты комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца.

Соответствующий гигиенический режим

Лечебная физкультура

Лечебное питание

Психопрофилактическая подготовка к родам

Оксигенотерапия

Медикаментозное лечение

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Акушерские и общие осложнения пиелонефрита у беременных.

Угроза прерывания беременности

Самопроизвольный аборт

Преждевременные роды

Поздний токсикоз

Септицемия и септикопиемия

Бактериальный шок

Показания к досрочному родоразрешению через естественные родовые пути и кесаревым сечением у женщин с пиелонефритом.

Сочетание пиелонефрита с тяжелыми формами позднего токсикоза

Гипоксия плода

Полное предлежание плаценты

Узкий таз

Поперечное положение плода.

Т.е., только акушерские показания.

Наиболее частые сроки обнаружения пиелонефрита во время беременности и после родов.

24-29 недель

32-34 недели

39-40 недель

2-5 день после родов

10-12 дни после родов

Лечение пиелонефрита у беременных.

В 1 триместре применяют полусинтетические пенициллины:

Ампициллин до 2 г/сут

Оксациллин ло 3 млн.ед/сут

Метициллин до 4 млн.ед/сут

Во 2-3 триместрах можно аминогликозиды:

Гентамицин до 80-120 мг/сут

Канамицин 1-5-2 г/сут

Применяют и цефалоспорины до 2-4 г/сут.

Кокковая флора успешно лечится эритромицином (2г/сут), олеандомицином (2г/сут).

К курсу лечения добавляется 5-НОК на 2 недели, а также уроантисептики: невиграмон, уросульфан, фурагин.

Общеукрепляющее лечение состоит в назначении десенсибилизирующих средств, витаминов, седативных препаратов.

3 степени риска при пиелонефрите у беременных (по Шехтману).

1 степень: неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности

2 степень: хронический пиелонефрит, существовавший до беременности

3 степень: пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

У больных с 3 степенью риска беременность противопоказана.

Формы хронического гломерулонефрита, их основные клинические и лабораторные симптомы у беременных.

Нефротическая форма:

Протеинурия до 30-40 г/л

Гипопротеинемия до 40-50 г/л

Гиперхолестеринемия

Гипертоническая форма:

Высокое АД

Незначительная гематурия, цилиндрурия

Расширение левой границы сердца

Изменения на глазном дне

Смешанная (отечно-гипертоническая) форма:

Имеются все признаки, но те или иные преобладают.

Осложнения беременности, возникающие при гломерулонефрите.

Поздний токсикоз

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения

Отставание плода в развитии, гипотрофия

Нарушение свертывающей системы у женщины, вызывающее преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

Показания для досрочного родоразрешения женщин с гломерулонефритом.

Обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функции почек

Нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии

Повышение АД

Присоединение тяжелых форм позднего токсикоза

Отсутствие эффекта от проводимого лечения

Ухудшение состояния плода

ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Осложнения беременности при патологии щитовидной железы у женщин.

Выкидыши

Токсикозы

Мертворождения

Аномалии развития плода

Осложнения беременности у женщин с гипертиреозом.

Выкидыши в 1 половине

Преждевременные роды

Частое развитие токсикоза преимущественно в 1 половине беременности

У больных со средней степенью тяжести тиреотоксикоза с 28-30-й недели возможно развитие сердечной недостаточности, мерцательной аритмии.

Диагностические критерии гиперфункции щитовидной железы у беременных.

Увеличение щитовидной железы

Частый пульс во время сна

Экзофтальм

Лечение гипертиреоза у беременных.

Легкая степень:

Экстракт валерианы

Витаминотерапия

Средняя и тяжелая степень:

Ведение беременных с патологией щитовидной железы в условиях женской консультации.

Консультации специалистов:

терапевт 2 раза в месяяц

Проведение оздоровительных мероприятий:

профилактика прерывания беременности, токсикоза 2 половины

Осложнения беременности у женщин с гипофункцией щитовидной железы.

Тяжелые гестозы, эклампсия

Антенатальная гибель плода

Глубокие аномалии развития плода

Упорная слабость родовой деятельнояти

Основные жалобы и клинические симптомы, характерные для гипотиреоза у беременной.

Вялость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, упорные запоры, зябкость, боли в мышцах, кровоточивость десен, разрушение зубов.

Бледность кожи, отечность, замедленная речь, медлительность движений, хриплый голос, ЧСС –52-60 в минуту. Снижение уровня ТТГ при низком или нормальном уровне тиреоидных гормонов

Признаки врожденного гипотиреоза у плода.

Затрудненное дыхание

Желтуха и гипербилирубинемия более недели

Пупочная грыжа у 50%

Необычное спокойствие (летаргия)

Плохо сосет

Большой язык

Короткие конечности, седлообразный нос, широко расставленные глаза

Гипорефлексия

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ

МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При риске развития инфекции мочевыводящих путей:

1.Явки: в 1 половину – 1 раз в месяц

с 24 по 32 неделю – 2 раза в месяц

с 32 недели – по приказу №430

2.Обследование: ОАМ в 1 половину – 1 раз в месяц, на 26-32 неделе – еженедельно

проба Нечипоренко по показаниям

анализ крови по приказу №430

3.Консультации специалистов:

терапевта женской консультации по показаниям

4.Госпитализация согласно имеющемуся фактору риска.

санация очага инфекции

курсы профилактического лечения как при хр. пиелонефрите.

При бессимптомной бактериурии:

1.Явки: в 1 половину – 1 раз в месяяц

во 2 половину – 2 раза в месяц

2.Консультации специалистов:

терапевта женской консультации до исчезновения бактериурии еженедельно, затем – 1 раз в месяц

уролога по показаниям

3.Обследование: ОАМ еженедельно до нормализации, затем 1 раз в месяц до 26 недель, на 26-32 неделе еженедельно, далее – 2 раза в месяц

проба Нечипоренко, активные лейкоциты

УЗИ почек

4.Госпитализация по показаниям.

5.Оздоровительные мероприятия:

курс лечения 10-12 дней (препараты толокнянки, мочегонный чай, а/б-препараты)

профилактические противовоспалительные курсы на 18-20, 26-32, 39 неделе по 10-12 дней

санация очагов инфекции

6.Профилактика невынашивания беременности.

При хроническом пиелонефрите:

1.Явки: 3-4 раза в месяц

2.Обследование: ОАМ 2 раза в месяц

ОАК 1 раз в месяц

проба Нечипоренко 1 раз в 4 месяца

офтальмоскопия 1 раз в 4 месяца

б/х крови (мочевина, остаточный азот, общ. белок, холестерин) при обострении

УЗИ почек

3.Консультации специалистов:

терапевт женской консультации в порядке диспансерного наблюдения 2 раза в месяц, при обострении – еженедельно до ликвидации симптомов

уролог, нефролог (по показаниям)

4.Госпитализация: 12, 18 недель – плановая

за 10 дней до предполагаемых родов

при обострении в любом сроке

5.Оздоровительные мероприятия:

санация очагов хронической инфекции

курсы профилактического противовоспалительного лечения в 18-20, 26-28, 38 недель и через 12 дней после родов (мочегонный чай, клюквенный морс

При переходе из ремиссии в острую фазу добавляется а/б-лечение: нитрофураны, 5-НОК,невиграмон, антибиотики (ампициллин по 2 г/сут, оксациллин по 3 млн/сут, пенициллин по 2 млн/сут) в течение 10-12 дней.

Проводится профилактика:

Послеродовой гнойно-септической инфекции

Железодефицитной анемии

Недонашивания

Позднего токсикоза

3 степени риска акушерской патологии для женщин с пиелонефритом:

1 степень: неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности, бессимптомная бактериурия

2 степень: хронический пиелонефрит, существовавший до беременности

3 степень: пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит единственной почки

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ:

С риском развития сахарного диабета

1.Явки: до 28 недель – 1 раз в 2 недели

после 28 недель – еженедельно

2.Обследование: сахар крови (натощак) во 2-3 триместре

ТТГ (при глюкозурии и нормальном сахаре крови)

сахар в суточной моче

3.Консультации специалистов:

эндокринолог, терапевт, окулист – по показаниям

4.Оздоровительное лечение:

диета с ограничением углеводов

3-4 курса профилактики по 10 дней в течение беременности: кислородные коктейли, витамины группы В, рутин, липотропные средства

При сахарном диабете (латентном, скрытом, явном)

1.Явки: до 32 недель – 2 раза в месяц

после 32 недель – 3-4 раза в месяц

2.Обследование: ТТГ при взятии на учет, в 3 триместре и по показаниям

сахар крови 2-3 раза в месяц

сахар в моче 2-3 раза в месяц

ацетон в моче 2-3 раза в месяц

офтальмоскопия

УЗИ плода 2-3 триместр

3.Консультации специалистов:

окулист при взятии на учет и в 32 недели

эндокринолог в порядке диспансерного наблюдения

невропатолог по показаниям

4.Госпитализация:

плановая в 12-22 недели, 32 недели

дородовая в 35 недель

5.Оздоровительные мероприятия:

взятие на учет в ранние сроки для решения вопроса о продолжении беременности

нормализация режима труда и отдыха

курсы профилактического лечения (3-4 по 10 дней)

диета с ограничением углеводов

гипогликемические препараты по назначению эндокринолога

Проводится профилактика:

Токсикоза 2 половины беременности

Пиелонефрита

Внутриутробной гипоксии плода

Крупного плода

Гепатопатии

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Изменения в углеводном обмене при беременности:

Снижение толерантности к глюкозе

Снижение чувствительности к инсулину

Повышение циркуляции свободных жирных кислот

Это следствие воздействия плацентарных гормонов – плацентарного лактогена, прогестерона, кортикостероидов.

Плацентарный лактоген повышает уровень свободных жирных кислот в сыворотке крови. СЖК используются для покрытия энергетических затрат материнского организма, в то время как глюкоза сохраняется для плода.

При беременности физиологические изменения углеводного обмена сходны с таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность считается

ДИАБЕТОГЕННЫМ ФАКТОРОМ.

Клиническая классификация сахарного диабета беременных:

1.Явный диабет беременных.

1 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более 7.7 ммоль/л

кетоза нет

нормализация гипергликемии достигается диетой

2 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более 12.21 ммоль/л

кетоза нет либо он устраняется диетой

3 степень тяжести: уровень глюкозы натощак более 12.21 ммоль/л

тенденция к развитию кетоза

ангиопатии

2.Транзиторный диабет беременных.

Признаки сахарного диабета существуют только во время беременности, исчезают после родов. Эта форма составляет 50% от всех случаев диабета беременных.

3.Латентный (субклинический) диабет.

Диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность к глюкозе.

4.Угрожающий диабет беременных.

Женщины, имеющие больных диабетом родителей или

ближайших родственников

Женщины, родившие детей весом более 4.500г группы риска

Женщины с избыточной массой тела

Женщины с глюкозурией

КЛИНИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ:

сухость во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит, уменьшение массы тела, общая слабость, кожный зуд, особенно в области наружных половых органов, пиорея, фурункулез

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА:

Диабетическая (кетонемическая) кома

Гипогликемическая кома

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ И КЕТОНЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ.

Признаки	Кетонемическая кома	Гипогликемическая кома
Скорость нарастания симптомов	Постепенно, за несколько дней	Быстро, за несколько часов
Запах ацетона		Отсутствует
	Шумное, типа Куссмауля	Нормальное, иногда поверхностное
	Сухая, тургор снижен	Влажная, тургор в норме
	Сухой, с налетом
Тонус глазных яблок		Нормальный
Сухожильные рефлексы	Снижены или не определяются	Нормальные
		Вариабельный
Артериальное давление		Нормальное
Сахар в моче	В большом количестве
Кетоновые тела в крови	Повышены
Лейкоциты крови	Повышены

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ

САХАРНОГО ДИАБЕТА

Углубление сосудистых нарушений в различных органах

Нарастание тяжести диабетических нефропатий, ретинопатий

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕНОСТИ

Преждевременное прерывание беременности 15-31%

Поздний токсикоз (повышение АД и отеки) 30-50%

Многоводие 20-30%

Воспалительные заболевания мочеполовой

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА У МАТЕРИ НА ПЛОД

Большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации

Внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой ткани

Гипертрофия островков поджелудочной железы

Большие размеры сердца

Уменьшение массы головного мозга и тимуса

Функциональная незрелость органов и систем

Метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией

Респираторные расстройства

Врожденные аномалии развития (в том числе синдром каудальной регрессии, встречающийся только при сахарном диабете – недоразвитие нижней части туловища и конечностей)

Эти новорожденные независимо от срока гестации считаются НЕДОНОШЕННЫМИ и нуждаются в специальном уходе.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1.Заблаговременная многодневная подготовка родовых путей по существующим схемам. При отсутствии эффекта – родоразрешение кесаревым сечением.

2.Родовозбуждение начинается с амниотомии. Если через 1-1.5 часа после излития вод не развилась регулярная родовая деятельность, то необходимо создать гормональный фон и стимулировать роды окситоцином в комбинации с простагландинами на фоне применения спазмолитических средств.

3.Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при затянувшемся 1 периоде родов – обеспечить акушерский сон-отдых (ГОМК, виадрил)

4.В родах постоянно контролируется состояние плода (кардиомониторный контроль), проводится профилактика внутриутробной гипоксии, терапия позднего гестоза.

5.Для профилактики тяжелой декомпенсации сахарного диабета в родах необходимо регулярно определять уровень гликемии (через 2-3 часа) и корректировать его назначением дробных доз инсулина или глюкозы.

6.При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей внутриутробной гипоксии плода необходимо закончить роды кесаревым сечением.

ПОКАЗАНИЯ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время беременности

Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу

Прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель

Тяжелый, не поддающийся лечению поздний токсикоз

Тазовое предлежание плода

Гигантский плод

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета (ретинопатии, интракапиллярный гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией)

Инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета

Сахарный диабет у обоих супругов

Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации женщины

Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких

Наличие в анамнезе рождения детей с пороками развития или гибели плодов

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА

Симптомы гипотиреоза с развитием беременности уменьшаются

У больных, постоянно принимающих тиреоидин, во 2-й половине беременности возникают симптомы гиперфункции щитовидной железы, прежде всего тахикардия. Это следствие компенсаторного увеличения функции щитовидной железы плода и поступления тиреоидных гормонов от плода к матери

ВЛИЯНИЕ ГИПОТИРЕОЗА НА БЕРЕМЕННОСТЬ

Эклампсия

Внутриутробная смерть плода

Глубокие аномалии развития у новорожденных

Невынашивание беременности

Развитие железо –фолиеводефицитной анемии

Упорная слабость родовой деятельности

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА

При легких формах во 2-й половине беременности состояние обычно улучшается и у 28% женщин спонтанно достигает эутиреоидного. Это связано с повышением гормоносвязывающих свойств крови во время беременности

При средней тяжести тиреотоксикоза улучшение наступает значительно реже. С 28-30 недели у большинства женщин развивается сердечная недостаточность, выраженная тахикардия, может быть аритмия.

ВЛИЯНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА НА БЕРЕМЕННОСТЬ

Невынашивание

Угрожающий выкидыш

Преждевременные роды

Ранний токсикоз

Поздний токсикоз с гипертензивным синдромом

Роды протекают быстро (в среднем около10 часов у первородящих)

ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Вопрос о сохранении беременности при пороках сердца решается с учетом:

Активности ревматического процесса

Характера поражения сердца

Степени компенсации

Функционального состояния миокарда, а также других органов и систем

Наличия сопутствующих заболеваний

Возраста женщины

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Начало беременности – 16 недель

В эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита

26-32 недели

Максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина

35 недель-начало родов

Увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы

Начало родов-рождение плода

Увеличение АД, систолического и минутного объема сердца

Ранний послеродовый период

Возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

1.Явки: не реже 1 раза в месяц в 1 половине

не реже 2 раз в месяц во 2-й половине

2.Обследование: по назначению терапевта

рентгенограмма органов грудной клетки (не ранее 10 недели)

титр антигиалуронидазы

титр анти-О-стрептолизина

дифениламиновая реакция ревматологические

ревмофактор пробы

3.Госпитализации:

1-до 10 недели – для уточнения диагноза, функционального состояния ССС, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности

2-в 27-32 недели –для лечения в период наибольших гемодинамических нагрузок

3-в 37-38 недель – для подготовки к родам, выбора плана ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии

Диагностические критерии гиперфункции щитовидной железы у беременных

Увеличение щитовидной железы

Частый пульс во время сна

Тахикардия, превышающая функционально допустимую у беременных

Экзофтальм

Аномальное снижение массы тела

Значительное повышение уровня тироксина в плазме крови

Лечение гипертиреоза у беременных

Легкая степень:

Дийодтирозин по 0.05 2 раза в день

Экстракт валерианы

Витаминотерапия

Отмена дийодтирозина за 2-3 недели до родов

Средняя и тяжелая степень:

Мерказолил, возможно с ранних сроков беременности под контролем уровня тиреоидных гормонов в крови

При отсутствии эффекта от консервативного лечения – хирургическое лечение во 2 триместре

При обострении тиреотоксикоза после родов – подавление лактации и лечение мерказолилом

ведение беременных с патологией щитовидной железы в условиях женской консультации

Частота явок индивидуальна, но чаще чем в норме

Исследование уровня ТТГ в крови каждые 5 недель

Консультации специалистов:

терапевт 2 раза в месяяц

эндокринолог при взятии на учет и в 32 недели

Госпитализация до 12 недель для решения вопроса о сохранении беременности