Оценка физического развития недоношенных детей на первом году жизни. Физическое развитие недоношенных детей (лекция) Физическое развитие недоношенных детей первого года жизни

Недоношенным называют ребенка, родившегося до окончания полных 37 нед (260 дней) беременности. В зависимости от массы тела при рождении всех детей делят на детей с низкой (менее 2500 г), с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г).

Для оценки физического развития недоношенного новорожденного используют оценочные таблицы сигмального (табл. 7) и перцентильного типа (рис.2). В настоящее время отдается предпочтение перцентильным таблицам.

При построении этих таблиц по вертикали откладываются показатели массы тела, длины, окружности головы, груди ребенка, по горизонтали – его гестационный возраст. Если точка пересечения этих линий располагается между кривыми Р 25 – Р 50 – Р 75, то показатель соответствует средней норме для данного гестационного возраста, если от Р 10 до Р 25 и от Р 75 и Р 90, то показатель ниже и выше средней нормы. Величины ниже Р 10 и выше Р 90 рассматриваются как низкие и высокие.

Таблица 7

Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста (м±σ) (Дементьева г.М., Короткая е.В., 1981)

Гестационный возраст, нед

Рис. 2. Оценочная (перцентильная) таблица физического развития

новорожденных с учетом гестационного возраста (Дементьева Г.М., 2000)

Оценка постнатального физического развития недоношенного ребенка также проводится по таблицам. При это рассчитывается постконцептуальный возраст ребенка, который определяется путем суммирования срока гестации и возраста после рождения, и оцениваются параметры развития в соответствии с постконцептуальным гестационным возрастом ребенка. Например, 8 – недельный ребенок (2 мес.), родившийся на 27 – неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 35 нед., и его параметры физического развития сравниваются с показателями данного гестационного возраста.

По соотношению массы тела и гестационного возраста все новорожденные делятся на 3 группы:

большие к сроку беременности (выше 90-го перцентиля)

соответствующие сроку беременности;

малые к сроку беременности (ниже 10-го перцентиля).

Для обозначения 3 группы детей используется термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР). Выделяют 3 варианта ЗВУР: гипопластический (пропорциально маленький ребенок), гипотрофический (или пренатальная, внутриутробная гипотрофия) и диспластический (отчетливые диспропорции и проявление наследственной патологии, либо множественные стигмы дизэмбриогенеза, тяжелые неврологические и обменные нарушения). При диагностике внутриутробной гипотрофии определяют степень её тяжести (табл. 8).

Развитие ребёнка предопределено генетической программой онтогенеза, реализуемой в конкретных условиях окружающей среды. Рост обеспечивает генная регуляция, контролирующая синтез гормонов, регуляторов роста, рецепторов к ним.Внутриутробное развитие практически полностью контролируется человеческим геномом, хотя различные факторы внешней среды, действующие через материнский организм, могут внести изменения в программу индивидуального развитии эмбриона и плода. Факторы внешней среды могут оказывать как позитивные, так и негативные воздействия на растущий организм. К факторам, регулирующим рост плода, относится плацента. Гормоном роста считается хорионический соматомаммотропин. Со 2 половины беременности в регуляции роста и развития принимают участие гормоны плода (инсулин).

В постнатальном периоде гормонами, способствующими росту, является соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин. Гормон роста стимулирует хондрогенез, а тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез.

Наиболее активно ребенок растет в первые 3 года. За 1 год в его рост увеличивается на 25 см, за 2 – на 12-13 см, за 3 год – 7-8 см, за первые 3 года – около 40-45 см.

Удвоение длины тела ребенка происходит к 4 годам.

Периоды «вытяжения» наблюдаются в возрасте 5-7 лет и 12-15 лет (есть отличия у мальчиков и девочек).

Масса тела удваивается к 4,5-5 мес., а к 9-10 мес. – утраивается.

Периоды «округления» наблюдаются в возрасте 9 мес. – 3 лет и в пубертатный период. Параллельно с возрастом изменяются и пропорции тела, при этом наиболее интенсивно растут ноги, их длина увеличивается в 5 раз, туловища – в 3 раза, а голова – в 2 раза (рис. 1).

В результате нарушений нейро-гуморальной регуляции может развиться общая задержка роста и развития – нанизм (церебральный, гипофизарный, тиреогенный). В некоторых случаях наблюдаются наследственно-конституцитнальные отклонения роста и развития. К внешним факторам, оказывающим влияние на рост и развитие, относятся питание, воспитание, экология, наличие или отсутствие болезней. Неблагоприятное действие внешних факторов может проявиться соматогенным или психосоциальным нанизмом.

Оценка физического развития возможна разными методами. Наиболее современным из них является оценка по центильным таблицам. Центильные распределения наиболее строго и объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения в интервале от 25 до 75 центиля.

Каждый измерительный признак (рост, масса тела, окружность груди, окружност головы) может соответственно быть помещен в «свою» область или «свой» коридор центильной шкалы в соответствующей таблице. Никаких расчетов при этом не производится. В зависимости от того, где расположен этот «коридор», можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение. При этом возможны следующие варианты (табл. 2)

Таблица 2

Характеристика коридоров центильной шкалы

Область или «коридор»	Характеристика области	Встречаемость, тактика врача
	Область «очень низких величин» (до 3 центиля)	Не более 3 % здоровых детей, показано специальное консультирование, обследование
	Область «низких величин» (от 3 до 10 центиля)
	Область «величин ниже среднего» (от 10 до 25 центиля)	15 % здоровых детей
	Область «средних величин» (от 25 до 75 центиля)	50 % здоровых детей и поэтому наиболее характерна для данной возрастно – половой группы
	Область «величин выше среднего» (от 75 до 90 центиля)	15 % здоровых детей
	Область «величин высоких» (от 90 до 97 центиля)	7 % здоровых детей. При наличии других отклонений в состоянии здоровья и развития показано консультирование и обследование
	Область «очень высоких величин» (от 97 центиля)	Не более 3 % здоровых детей. Вероятность патологических изменений достаточно высока, показано специальное консультирование, обследование

Определение соматотипа

проводится согласно сумме коридоров (длинна тела+Окр груди+масса тела).

3 соматотипа:

микросоматический — ФР ниже среднего (сумма до 10)
мезосоматический — ФР среднее (сумма от 11 до 15)
макросоматический — ФР выше среднего (от 16 до 21)

Определение гармоничности

Гармоничное — если разность коридоров между любыми двумя из трех показателей не превышает 1.
Дисгармоничное — разность 2.
Резко дисгармоничное — превышает 3.

Например:

Девочка Е., 7 лет. Рост -127 см — коридор 4, Масса тела — 27 кг — 4 коридор, Окр груди — 60 см — 4 коридор, их сумма равна 12 — макросоматический соматотип. Гармоничное развитие.

Оценка массы тела

Если в 3-5 коридор — норма. 1 и 2 коридор — дефицит массы. 6 и 7 коридор — избыток массы.

Заключение по центильным таблицам разберем на нашем примере:

Девочка е., дата измерения: 01.01.2017г. Возраст 7 лет. Рост — 127см(4), Масса тела — 27 кг(4), Окр груди — 60 см(4), Окр головы- 54см(4).
Мезосоматический тип, с нормальной массой, гармоничное развитие.

Эмпирические формулы и таблицы

Масса доношенного новорожденного ребенка — 2700-4000 г, длина — 46-56 см, окружность головы — 34-36см, окружность груди — 32-34 см.

В первые 4 дня происходит физиологическая потеря массы тела, в норме не превышает 6% от массы при рождении, происходит за счет преобладания катаболических процессов, дефицита жидкости, потерь воды с дыханием, через кожу, с меконием, мочой. К 7 дню происходит восстановление потерянной массы.

Прибавка массы тела и роста у детей первого года жизни определяем по таблице Кисляковской.

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей первого года жизни

Окружность головы: в 6 месяцев составляет 43 см, на каждый месяц до 6 мес вычитается по 1,5см, если свыше 6 мес то прибавляется по 0,5см.

Окружность груди: в 6 месяцев составляет 45 см, на каждый месяц до 6 мес вычитается по 2см, если свыше 6 мес то прибавляется по 0,5см.

Эмпирические формулы для расчета антропометрических данных у детей старше года

Длина тела от 1 до 10 лет:

Длина тела ребенка 4 лет — 100 см.
На каждый год до 4 лет по формуле 100 — 8(4-n)
Длина тела свыше 4 лет то 100 + 6(n — 4)

Длина тела от 11 до 15 лет:

Длина тела ребенка в 8 лет — 130 см.
На каждый год до 8 лет вычитается по 7 см.
На каждый год свыше 68 лет прибавляется по 5 см.

Масса тела от 2 до 11 лет:

10,5 + 2 (n -1), где 10,5 кг средняя масса ребенка в 1 год.
Масса тела в 5 лет — 19 кг.
На каждый год до 5 лет вычитается по 2 кг.
На каждый год свыше 5 лет прибавляется по 3 кг.

Масса тела от 12 до 15 лет: 5n — 20

Окружность груди от 2 до 15 лет:

В 10 лет — 63 см.
До 10 лет: 63 — 1,5 (10-n)
Старше 10 лет: 63 + 3 (n — 10)

Окружность головы от 2 до 15 лет:

в 5 лет — 50 см
на каждый год до 5 лет вычитаем по 1 см
на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6 см.

Оценка ФР недоношенных детей на первом году жизни

Используется таблицы сигмального и перцентильного типа.

По вертикали — показатели массы,дины, окружности головы и груди, по горизонтали — его гестационный возраст. Если точка пересечения этих линий располагается между кривыми Р25-50-75, по показатель соответствует норме, если Р10 — 25 и 75-90 — то показатели выше и ниже среднего.

Таблица 7

Основные параметры физического развития при рождении

в зависимости от гестационного возраста (М±σ)

(Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1981)

Гестационный возраст, нед

Рис. 2. Оценочная (перцентильная) таблица физического развития

новорожденных с учетом гестационного возраста (Дементьева Г.М., 2000)

По соотношению массы тела и гестационного возраста все новорожденные делятся на 3 группы:

1. большие к сроку беременности (выше 90-го перцентиля)

2. соответствующие сроку беременности;

3. малые к сроку беременности (ниже 10-го перцентиля).

Прочитайте:

Оценка показателей физического развития детей в зависимости от гестационного возраста и оценка зрелости (в баллах) по совокупности клинических и неврологических признаков проводится по Г.М. Дементьевой, Е.В. Коротковой (1980).

Для недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. Крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают (“миниатюрные” дети) и находятся в 1-3 ‘коридоре’ центильных таблиц, В последующие годы жизни у глубоко недоношенных детей может сохраняться своеобразная гармоническая физического развития. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г - только к 6-7 годам. дети с задержкой внутриутробного развития и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.

У преждевременно родившихся с ЗВУР могут наблюдаться проявления гетерохронии роста, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушается согласованность, синхронность роста разных структур. Только треть (32,5%) недоношенных детей, у которых была ЗВУР, в три года имеют гармоничное физическое развитие. Микросоматотип в 4,6 раза чаще отмечается у досрочно родившихся дошкольников (25,0%), у каждого пятого из них (21,2%) наблюдается отставание биологического возраста от паспортного.

К 8-10 годам у 26,2% детей, родившихся недоношенными, имеются отклонения в физическом развитии. Второе “вытягивание’ у преждевременно родившихся детей начинается на 1-2 года позднее, для таких детей характерно появление трофологического синдрома или трофологической недостаточности. При этом дисгармоничное физическое развитие не только характеризуется снижением функциональных резервов организма, но и сопровождается отставанием темпов полового созревания, увеличением частоты тяжелых форм нарушения менструальной функции, развитием соматических заболеваний.