Ранние токсикозы беременных. Клиника. Диагностика. Показания к прерыванию беременности. Ранние токсикозы

В этой статье рассмотрим вопросы, касающиеся токсикоза, а также советы, как с ним бороться: какие могут быть признаки и степень токсикоза, методы лечения и профилактики.

Ранний токсикоз — это патологическое состояние, возникающее во время и в связи с беременностью. Наличие токсикоза не зависит от пола плода.

Клиника токсикоза

Ранний токсикоз обычно бывает в первые 12 недель беременности, но в некоторых случаях он может беспокоить женщину до 16, а иногда даже до 20 недель. Токсикоз чаще всего проявляется плохим самочувствием, тошнотой и рвотой, у некоторых обильное слюнотечение (может выделяться до 1,5 л слюны в сутки).

Вследствие рвоты и слюнотечения может наступить обезвоживание организма, которое проявляется сухостью кожи и слизистых, повышением температуры тела, снижением артериального давления и учащением пульса.

Выделяют 3 степени рвоты беременных:

1. Легкая степень. Общее состояние остается удовлетворительным, частота рвоты не более 3-4 раз в сутки, потеря массы тела не превышает 2 кг. Влажность кожи и слизистых остается нормальной. Анализы крови и мочи остаются нормальными. Лечение проводится амбулаторно.

2. Средняя степень тяжести. Рвота от 5 до 10 раз в сутки, потеря массы тела превышает 2 кг в неделю. Может быть небольшое повышение температуры тела. Нередко наблюдается . При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон. Лечение проходит на дневном стационаре или женщину госпитализирует.

3. Тяжелая степень. Рвота более 10 раз в сутки. Ночью рвота продолжается, из-за чего нарушается сон. Отмечается выраженное похудание. Снижается артериальное давление. Состояние тяжелое, заторможенное. В анализе мочи — положительная реакция на ацетон, может быть белок. В анализе крови повышается содержание билирубина и креатинина, снижается количество белка. В этом случае необходима госпитализация. При чрезмерной рвоте (более 20 раз в сутки несколько дней подряд) в некоторых случаях ставится вопрос о прерывании беременности.

Слюнотечение может сопровождать рвоту, реже возникает как самостоятельное заболевание. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию, также оно отрицательно влияет на психику женщины.

Также существуют редкие формы раннего токсикоза: остеомаляция (размягчение костей) беременных, острая желтая атрофия печени (в результате быстро начинают погибать клетки печени, печень уменьшается в размерах), тетания беременных (судороги мышц верхних и нижних конечностей). В этих случаях необходимо прерывание беременности. Еще раз хочу подчеркнуть: встречаются крайне редко!

Лечение

При легкой степени токсикоза обходятся без медикаментозных средств. Необходима . Кроме того, беременной женщине нужно избегать наличия сильных запахов: не рекомендуется пользоваться духами (если необходим дезодорант, то выбрать без запаха), находиться в помещении, где идет ремонт, следует избегать пассивного курения (а уже тем более курить самой). Духота в помещении также усиливает тошноту, поэтому его нужно периодически проветривать.

На голодный желудок тошнота сильнее, поэтому он не должен быть пустым . Можно держать на тумбочке возле кровати несладкое печенье или сухарики, чтобы перекусить до завтрака, не вставая с постели. Можно даже перекусывать ночью, если вы проснетесь, так как по некоторым данным токсикоз обостряется утром из-за того, что за ночь снижается уровень сахара в крови. Проснувшись, не вставайте сразу же, полежите еще минут 20, потом поднимайтесь плавно, резко не соскакивайте с кровати.

Пищу лучше принимать маленькими порциями, каждые 2-3 часа. Еда должна быть вареная или приготовленная на пару, жареного следует избегать. Можно употреблять в пищу детское питание, так как оно лучше усваивается. На завтрак лучше выбирать холодную еду, потому что она меньше пахнет. Многих спасают сухарики, только их нужно готовить самим, потому что в сухариках заводского производства добавлены различные ароматизаторы, которые только усилят тошноту. После еды не делать резких движений и не наклоняться.

Важно прислушиваться к своему организму , так как то, что вы на самом деле хотите съесть в данный момент, вам не навредит, даже если это какая-то «вредная» пища.

Хорошо снимает тошноту вкус и запах лимона . Рекомендуется посасывать ломтик лимона, когда возникает приступ тошноты. Хорошо принимать душ, используя гели для душа с запахом лимона. Эффективным средством также является имбирь . Его надо добавлять в чай или просто жевать.

Успокаивающее действие на пищеварительную систему оказывают продукты с мятой (например, чай с мятой). Можно жевать мятную жвачку. Однако на более поздних сроках мята может вызывать изжогу.

Тошноту можно преодолеть, посасывая леденцы . Многим очень помогает сосание кусочков льда или замороженного фруктового сока (лучше цитрусового).

Нужно достаточно много пить, чтобы избежать обезвоживания. Для восстановления водно-солевого баланса в организме полезна минеральная вода. Также можно пить воду с лимоном или некрепкий зеленый чай. Пить нужно часто, но небольшими порциями. Это очень важно, так как обезвоживание оказывает отрицательное влияние на плод, поскольку резко уменьшается приток питательных веществ.

Профилактика

Беременной женщине необходимо обеспечить эмоциональный покой. Нужно с пониманием отнестись к новым пищевым пристрастиям женщины, понять, что это не просто капризы. Также нужно помочь ей избегать неприятных резких запахов.

Часто приступ тошноты может спровоцировать езда в транспорте, особенно в общественном. Поэтому если вам нужно проехать всего 2-3 остановки, то лучше пройдитесь пешком. Тем более, что беременным полезно много гулять.

Если есть возможность, постарайтесь на недельку-другую выбраться на свежий воздух, например, на дачу. Особенно в теплое время года.

Большое значение имеет лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.

Некоторых женщин так мучает токсикоз, что они начинают сомневаться, а стоит ли рождение малыша всех этих мучений. Гоните от себя подобные мысли! Самое главное — это, несмотря на временные трудности помнить о ребенке, который находится в животике, и постараться чтобы он все равно чувствовал, что он самый желанный.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразными симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства, нарушения обмена веществ. По сроку возникновения и клиническим проявлениям принято подразделять токсикозы на 2 группы: ранние (рвота беременных, гиперсаливация, дерматозы, гепатопатия, невро- и психопатия и др.) и поздние - гестозы (водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия). В особую группу выделяют редкие формы токсикозов - гепатопатию (токсическая желтуха), острую дистрофию печени, тетанию беременных, хорею беременных, остеомаляцию, артропатию. Ранние токсикозы характеризуются обычно обезвоживанием организма. поздние токсикозы (ОПГ гестозы) - чрезмерным накоплением жидкости в тканях. Проблема токсикозов остается актуальной проблемой в связи с тем, что частота указанного осложнения не снижается, а даже увеличивается из - за снижения индексов здоровья современного поколения девушек и женщин и значительной частотой незрелости репродуктивной системы у них. И, кроме того, несколько изменилось клиническое течение токсикозов, когда на фоне длительного течения происходит взрывное ускорение клинических проявлений с развитием необратимых шоковых проявлений в системах и органах, обеспечивающих правильное течение беременности (плацента, почки, печень, легкие, сердце, головной мозг). К особенностям клинического течения токсикозов следует отнести полисистемность, полиорганность поражения с выраженным повреждающим действием на плод.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ТОКСИКОЗАМИ

Первая встреча врача и беременной женщины происходит, как правило, в женской консультации. Во время первого посещения важно выяснить – не попадает ли женщина в группу риска по развитию токсикоза.

Факторы риска развития токсикоза:

экстрагенитальные заболевания до беременности сосудистой системы, почек, эндокринные и иммунологические нарушения

общий и генитальный инфантилизм

осложнения предшествовавших беременностей, родов и послеродового периода

хронические воспалительные процессы в эндометрии

хронические интоксикации никотином и алкоголем

наличие позднего токсикоза у матери и сестер

ранний (до 18 лет) или поздний (после 27 лет) возраст наступления первой беременности

неблагоприятное время зачати 15.04 - 15.08 и 15.11 - 10.08.

наступление беременности при пребывании на севере менее 5 лет

ранние осложнения беременности: токсикозы, угроза прерывания, артериальная гипотония, вегето-сосудистая дистония.

латентный дефицит железа (содержание гемоглобина менее 118 г.л. в первом триместре)

выявление во время беременности экстрагенитальной патологии

гемоконцентрация (увеличение содержания гемоглобина более 5 г.л. в 28 - 32 недели, лейкопения, тромбоцитьпения

Все женщины, имеющие вероятность развития гестоза, ставятся на учет в женской консультации и тщательно обследуются. За женщинами, не попавшими в группу риска, также ведется регулярное наблюдение. Важно как можно раньше выявитьначало токсикоза (на стадии претоксикоза) и провести лечение.

ПРЕТОКСИКОЗ.

Характеризуется состоянием беременной женщины, предшествующим гестозу, хотя не обязательно претоксикоз развертывается в токсикоз. Важно как можно раньше выявить претоксикоз до его перехода в более тяжелую форму.

Признаки претоксикоза:

патологическая прибавка веса после 20 недели беременности при отсутствии видимых отеков.

Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст

снижение пульсового давления до 30 и меньше.

Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках) более 10 мм.рт.ст.

функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом - повернуть женщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АД более чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группу риска.

Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этом определяется уменьшение удельного веса мочи.

Небольшая протеинурия.

Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст, если более 105 то это патология.

Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д).

1. Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничением жидкости (1000 - 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочные дни не назначаются.

2. Режим. Должна быть обязательно отрегулирована двигательная активность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.

3. Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегда являются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной, физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).

4. Прием антиагрегантов для улучшения маточно-плацентарного кровообращения (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).

5. Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковой нейродинамики, сосудистого тонуса.

6. Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витамин Е, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиновая кислота.

7. Для снижения проницаемости сосудистой стенки - аскорутин, галаскорбин, глюконат кальция.

8. При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия, спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.

9. Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременности у женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в таких доза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин (естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалирование простациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.

10. Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеет место повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции, а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 г соли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяется в США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количество витаминов и кальция

РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ.

Встречаются у 60-50% всех беременных женщин, но требуют коррекции только у 10%. Ранние токсикозы беременных проявляются диспептическими нарушениями в виде рвоты, слюнотечения; редковстречающиеся формы - дерматоз беременных, бронхиальная астма беременны, гепатоз беременных (вплоть до жирового гепатоза беременных). Наиболее часто встречающаяся форма гипертонической болезни: рвота, и в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состояния и лабораторных показателей различают:

1. легкая степень

2. умеренная степень

3. тяжелая рвота

Для того чтобы определить степень тяжести рвоты беременных, необходимо провести следующие исследования:

1. Клинический анализ крови (повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени).

3. Анализ мочи (увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек).

4. При всех механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ.

5. Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.

6. Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень. Лечение проводится только в условиях стационара.

1. Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0.25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).

2. Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.

3. Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0.025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).

4. При наличии метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.

Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться:

тяжелое общее состояние

неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов

развитие острой желтой дистрофии печени

развитие ОПН

Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности - искусственный аборт.

ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ (ОПГ-гестозы).

К ОПГ-гестозам относятся водника, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболеечасто характеризуется спазмом кровеносных сосудов. нарушением их проницаемости. развитием отеков, сгущением крови, нарушением состоянияпечени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Нефропатия встречается у 2. 1-27%, эклампсия - у 0.05-0,1 % беременных и рожениц.

Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера, где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза. Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы. Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна. При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки. Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг. Таким образом, диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).

Группы риска по развитию ОПГ-гестоза:

Женщины с заболеваниями почек.

Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.

Женщины с эндокринопатиями и прежде всего ожирением и сахарным диабетом.

Обследование, которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:

Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.

Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.

Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.

Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).

Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).

Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.

Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза. Лечение гестозов проводится только в стационаре в связи с возможностью быстрого перехода в более тяжелые формы.

Принципы лечения:

Лечебно-охранительный режим : редуцированные дозы нейролептиков (дроперидол), атарактиков (седуксен, диазепам), антигистаминных (димедрол, пипольфен), аналгетиков с физиометодами (ИРТ, электроаналгезия).

Гипотензивная : лучше ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, гигроний) с учетом длительности их действия, 8% сульфат магнезии в/в капельно.

Детоксикация: коррекции КОС, электролитов, реологических свойств крови - гемодез, реополиглюкин, реоглюнам, кристаллоиды.

Диуретики на фоне адекватной инфузионной терапии с контролем водно-электролитного баланса, так как необоснованное применение диуретиков снижает ОЦК и увеличивает риск ДВС.

Лечение гестоза всегда проводится под контролем: * цифр АД. * Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях. * Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.

Неэффективность лечения поздних токсикозов определяется: 1) отрицательным диурезом; 2) резкими колебаниями АД на протяжении суток (падение до нормальных цифр); 3) высокое среднее АД; 4) тахикардия; 5) сохраняющееся страдание плода.

Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения:

при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии

тяжелой преэклампсии, не поддающейся терапии в течении суток.

нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)

Если имеются зрелые родовые пути и если есть преэклампсия, то нужно проводить родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при: Абдоминальное родоразрешение при ПТБ достигает 5-25% и показано:

некупирующаяся эклампсия (более стуок)

длительное (более 24 часов) коматозное состояние после эклампсии;

анавроз, отслойка сетчатки и кровоизлияние в глазное дно;

кровоизлияние в мозг и его угроза;

критическая неконтролируемая гипертензия;

расстройство мозгового кровообращения при безуспешности терапии в течение 2-3 часов;

олигоурии и анурии на почве ОНП и ОППН более 24 часов;

сочетание с акушерской патологией (возраст женщины, неправильные положения плода и вставления головки, рубец на матке, узкий таз, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание, выраженная гипоксия плода при неподготовленной к родам шейке);

эклампсия в первом периоде родов при отсутствии условий для быстрого родоразрешения;

отсутствие эффекта от родовозбуждения (раскрытие менее 4 см за 6 часов);

сочетание с комбинированным пороком сердца с преобладанием стеноза, коарктации аорты II-III степени;

некупирующаяся острая ССН; некупирующаяся острая дыхательная недостаточность

Особенности ведения родов через естественные родовые пути: наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому необходимо применять следующую тактику: ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. 1. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. 2. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное, обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно.

ВТОРОЙ ПЕРИОД. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин, в момент прорезывания головки.

РЕГРЕССИЯ ПОЗДНЕГО ТОКСИКОЗА

Обратное развитие основных клинических проявлений ПТБ длится до 3 недель, особо стойко держатся патогенетические нарушения на протяжении 1-й недели, поэтому сохраняется судорожная готовность и возможность возниновения эклампсии. Однако, резидуальные последствия ПТБ, особенно тяжелых и осложненных форм, резко увеличиваются через 1-2 года. Это заболевания почек до 30%, гипертензия до 25%, диэнцефальный синдром до 20%. Только 30% женщин, перенесших тяжелые формы ПТБ, остаются здоровыми. У остальных выявляются нарушения иммунной и эндокринной систем, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек. Это требует поэтапной реабилитация под наблюдением участкового акушера-гинеколога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, нефролога. Что касается репродукции, то она возможна не ранее чем через 2 года и не позже 5 лет после ПТБ и только после тщательного системного обследования в условиях стационара.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТОКСИКОЗОВ

Во-первых, это оздоровление девочек, девушек, женщин репродуктивного возраста терапевтом при экстрагенитальной патологии.

Во-вторых, ранняя диагностика и лечение задержки физического и полового развития - задача педиатра.

В-третьих, обязательной фунцией акушера-гинеколога является раннее выявление и лечение полового инфантилизма, борьба с нежеланной беременностью, активное выявление и лечение хронических эндометритов и цервицитов.

Профилактикой же токсикоза непосредственно перед наступлением беременности и во время ее являются:

интенсивное диспансерное наблюдение за беременными групп риска по ПТБ - 1 раз в 2 недели в первой половине и раз в неделю во второй;

рациональный режим труда и отдыха с прогулками 2 раза в день на свежем воздухе;

ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка;

рационально построенная диета: широкое употребелние овощей, фруктов, растительного масла, отварных мяса и рыбы, творога, замена соли сонасолом, разгрузочные дни под контролем веса и диуреза, магниевая диета;

витаминные препараты: С, ретинол, РР, галоскорбин, глютаминовая кислота, глюконат кальция, гендевит;

центральная электроанальгезия, массаж или гальванизация воротниковой зоны, электросон для регуляции корковой нейродинамики и сосудистого тонуса, ультразвук или микроволновая терапия на область почек для нормализации общей и регионарной гемодинамики, эндоназальная гальванизация, УФО;

улучшение маточно-плацентарного кровобращения: электрорелаксация матки по Хасину, ионофорез магния, ксантинола никотината, сигетин с фенотеролом, эуфилин в свечах, оксигенотерапия;

фитотерапия: пустырник, корень валерианы, плоды шиповника, мята, бессмертник, ромашка, сушеница, зверобой, толокнянка, листья брусники;

при выявлении претоксикоза госпитализация в дневной стационар с углубленным обследованием, лечение преформированными физическими факторами (центральная электроанальгезия, электросон, гальванизация шейно-лицевой, воротниковой зон, эндоназальная, ультразвук или микроволновая терапия на область почек). Комплексная витаминотерапия: биотин 3-5 мг, пиридоксин 10 мг, кальция пантотенат 100 мг, кальция панганат 100 мг, Е 0,5 мг, рибофлавин 5 мг, В12 10 мкг, никотиновая кислота 20 мг, С 200 мг 2 раза в день, разгрузочная диета. При отсутствии эффекта необходима госпитализация в акушерский стационар, так как это уже ПТБ.

Главным условием профилактики ПТБ является преемственность в работе ж/к и акушерского стационара, ранняя диагностика и лечение начальных форм ПТБ с обязательной коррекцией фето-плацентарного и маточно-плацентарного комплекса.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

3 недели ежедневно: АД, диурез, анализ мочи и крови; пробы Земницкого, Нечипоренко, Реберга, определение мочевины и белков крови; терапия, улучшающая функциональное состояние ЦНС, водно-электролитный и белковый баланс, устранение гиповолемии.

В поликлинике до 1 года: терапевт раз в месяц, АД, анализ мочи и крови. Симптоматическое лечение ЦНС, АД, почек, при патологии - лечение.

При повышении АД и протеинурии в течение 6 месяцев после родов - госпитализация в специализированное отделение, а затем

1 год после стационара - обследование и наблюдение врачом-специалистом по профилю.

Под термином токсикозы беременности понимаются все патологические состояния, которые возникают только во время беременности приводят к осложнениям беременности и со стороны матери и со стороны плода, чаще всего прекращаются после беременности (лишь иногда переходят в экстрагенитальную патологию).

Различают ранние и поздние токсикозы беременных. Раньше считалось что плодное яйцо является источником экзотоксином отсюда название токсикоз, но никто еще не нашел токсинов.

Современные теории развития токсикоза: ранний и поздний токсикоз рассматриваются как срыв адаптации женского организма — невозможность женского организма ответить адекватно на развивающуюся беременность. Чаще всего токсикозы первой и второй половины беременности будут у женщин с отягощенным анамнезом, хотя ярких проявлений соматической патологии может и не быть, а беременность будет является тем провоцирующим фактором который приводит к срыву адаптации и проявит себя осложнениями во время беременности

Ранние токсикозы беременных

Встречаются у 60-50% всех беременных женщин, но требуют коррекции только у 10%.

Ранние токсикозы беременных проявляются диспептическими нарушениями в виде рвоты, слюнотечения; редковстречающиеся формы — дерматоз беременных, бронхиальная астма беременны, гепатоз беременных (вплоть до жирового гепатоза беременных).

Наиболее часто встречающаяся форма гипертонической болезни: рвота, и в зависимости от частоты рвоты, степени ухудшения состояния и лабораторных показателей различают:

— легкая степень

— умеренная степень

— тяжелая рвота

Патогенез раннего токсикоза

Рвота беременных приводит к дегидратации, изменении состояния обмена веществ, электролитного баланса, что сказывается на состоянии беременной и плода. Определенную роль в развитии рвота играет дисбаланс гормонального фона: при этом может быть недостаточность эстрогенов, пики хорионического гонадотропина совпадают с рвотой, имеет место снижение секреции кортикостероидов и повышение активности парасимпатической нервной системы. Придается огромное значение иммунологическому конфликту между матерью и плодом. И наиболее часто рвота беременных будет встречаться у женщины с заболеваниями ЖКТ.

Рвота приводит к дегидратации и потере электролитов. Обезвоживание приводит к снижению функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается суточный диурез. В плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия так как уменьшается объем внеклеточной жидкости. В результате голодания развивается гипопротеинемия. Основным источником питания становятся жиры, расходующийся в организме гликоген усиливает распад жиров, что ведет к накоплению кетоновых тел, повышается скорость липолиза, свободные жирные кислоты образуются больше чем достаточно (может быть утилизировано периферическими тканями).

Свободные жирные кислоты превращаются в печени в кетоновые тела, и может развиться тяжелая гиперлипемия вплоть до жировой инфильтрации печени. Кетацидоз сам по себе является причиной рвоты, что усугубляет существующую рвоту, а соответственно ухудшает дегидратацию и нарушение электролитного баланса. Истощение резервов жидкости: внутриклеточной и внеклеточной — в результате развивается гипоксия тканей и органов, может повышаться концентрация мочевины, увеличивается гематокрит (из-за дегидратации) в несоответствии с количеством эритроцитов и гемоглобина. Высокие цифры гематокрит и гемоглобина свидетельствуют о тяжелых степенях раннего токсикоза беременных. В результате этих процессов развивается метаболический ацидоз в сочетании с гипокалиемией.

Анализы при ранних токсикозах

Для того чтобы определить степень тяжести рвоты беременных необходимо проводить исследования:

Клинический анализ крови: повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени.

Анализ мочи: увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек.

При всех этих механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ.

Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.

Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень.

Лечение раннего токсикоза

Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол — нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0.25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).

Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.

Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0.025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).

При наличии метаболического ацидоза — гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы — ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.

Прерывание беременности из-за тяжелого токсикоза

Тяжелая рвота требует неотложной помощи. Показанием для прерывания беременности будут являться:

тяжелое общее состояние

неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов

развитие острой желтой дистрофии печени

развитие ОПН

Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности — искусственный аборт.

Поздние токсикозы беременности

Термин поздний «токсикоз беременности» не верен, не современен. В настоящее время его называют ОРН -гестозом (ОПГ-гестоз): сокращение от О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension). ОПГ (отеки, протеинурия, гипертензия) — эти симптомы появляются раньше чем во второй половине беременности. Автором этой триады симптомов является немецкий акушер Цантгемейстер.

Лабораторными исследованиями подтверждено, что ОРН симптомы появляются в 1 и в начале 2 половины.

Было установлено уменьшение объема циркулирующей плазмы уже во второй половине беременности. Повышение АД предшествует повышению гематокрита. Тромбоцитопения как симптом очень тяжелого гестоза появляется до симптомов ОРН. При доплерографии можно выявить нарушение кровотока в маточно-плацентарном круге кровообращения. Нарушение реологических свойств крови (повышение вязкости) может быть выявлено с 20 недель, а клиника может появиться после 32-36 недель. Применение доплерометрии может выявить нарушение кровобращения с 16 недели беременности: синдром задержки развития плода как симптом ОРН — гестоза. Можно предсказать гипотонию в 64%.

Снижение синтеза простациклина наблюдается с 20 недели беременности у женщин у которых разовьется гестоз. Женщины с угрозой развития токсикоза имеют более высокое среднее давление.

Среднее АД равно сист. АД + 2дистол.АД/ 3.

Наиболее низкие цифры эстриола в моче дают информацию о риске развития ОРН-гестоза.

Группы риска по развитию ОРН-гестоза

Женщины с заболеваниями почек.

Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.

Женщины с эндокринопатиями и прежде всего ожирением и сахарным диабетом.

Претоксикоз

Характеризуется состоянием беременной женщины предшествующим гестозу, хотя не обязательно претоксикоз развертывается в токсикоз.

Диагностика претоксикоза

Группа риска по развитию гестоза: тщательное диспансерное наблюдение, чем для женщин не имеющих соматической патологии.

Выявление претоксикоза

Патологическая прибавка веса после 20 недели беременности при отсутствии видимых отеков.

Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст

Снижение пульсового давления до 30 и меньше.

Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках). Асимметрия более 10 мм.рт.ст.

Функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом — повернуть женщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АД более чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группу риска.

Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этом определяется уменьшение удельного веса мочи.

Небольшая протеинурия.

Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст, если более 105 то это патология.

Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д. см выше).

Лечение претоксикозного состояния

Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничением жидкости (1000 — 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочные дни не назначаются.

Режим. Должна быть обязательно отрегулирована двигательная активность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.

Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегда являются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной, физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).

Прием антиаггрегантов для улучшения маточно-плацентарного кровообращения (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).

Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковой нейродинамики, сосудистого тонуса.

Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витамин Е, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиновая кислота.

Для снижения проницаемости сосудистой стенки — аскорутин, галаскорбин, глюконат кальция.

При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия, спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.

Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременности у женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в таких доза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин (естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалирование простациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.

Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеет место повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции, а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 г соли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяется в США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количество витаминов и кальция.

ОРН-Гестоз

Патогенез гестоза

Частота гестоза остается высокой — 8-12% от всех беременных. Гестоз рассматривается в настоящее время как синдром дезадаптации и развивается прежде всего у женщин имеющих соматическую патологию: явную или проявляющуюся на фоне беременности.

Гестозы чаще всего развиваются у первобеременных женщин непрошедших программу беременности, поэтому самые тяжелые осложнения связанные с гестозом (летальность в том числе) развиваются в большей мере у них. У повторнородящих гестозы также развиваются но они уж носят характер не чистых гестозов, а сочетанных поскольку перенесенный первый гестоз оставляет свою реакцию в организме и может уже дальше проявляться гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом.

Особенности современного течения: длительное течение, на фоне стертой картины, у 15% отсутствие эффекта от лечения, волнообразное течение.

Этиологическим фактором является плодное яйцо. Вылечить гестоз нельзя без прерывания беременности — или кесарева сечения, или родов через естественные родовые пути, родовозбуждения.

Основные моменты патогенеза гестоза

генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят:

нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонуса что чаще всего имеет место у женщин с неустойчивой нервной системой, вегето-сосудистой дистонией, страдающих гипертонической болезнью.

Гиповолемия развивается в результате:

Высокой проницаемости сосудистой стенки, которая в принципе является нормой беременности — она нужна для лучшего обменного процесса между матерью и плодом. Но когда проницаемость становится патологией, то жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла.

Повышенной гидрофильности тканей беременной.

Нарушения водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса.

Гипопротеинемии.

Таким образом, развивающуюся гипертензию во время гестоза надо рассматривать как компенсаторную реакцию, и она является клинической манифестацией гестоза (морфологические изменения уже давно идут). Гиповолемия развивается постепенно и поэтому когда мы уже имеем гипертензию это уже яркая демонстрация гестоза.

Генерализованный спазм приводит к гипоксии, и гипоксическим состояниям которые касаются всех органов и тканей: гипоксия почек, мозга, печени, плода. Нарушаются все виды обмена — белок в организме всегда расходуется на рост плода, а в условиях гипоксии гипопротеинемия усугубляется и поэтому ребенок развивающийся в условиях гипоксии и гипопротеинемии будет гипотрофичным (гипотрофия плода считается признаком тяжелого гестоза).

Отеки при гестозе

Развитию отеков способствует:

гипопротеинемия

высокая гидрофильность тканей

нарушение водно-солевого обмена

высокая проницаемость.

Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет:

высокой проницаемости клубочков

снижения концентрационной способности почек

гипоксии почек

Для беременности вообще свойственно повышение секреции АДГ, оксикортикостероидов и альдостерона. При гестозах еще более выражено выделение АДГ и альдостерона и это усугубляет развитие отеков.

Гипоксия почек, спазм почечных сосудов приводит к дополнительному выбросу ренина и повышени соответственно АД. Гиповолемия способствует нарушению реологических свойств крови в сосудах происходит феномен sludge эритроцитов, нарушается капиллярный кровоток (страдает микроциркуляция). В тканях может появляться мелкоточечные и обширные кровоизлияния. При этом стандартные пробы на свертываемость могут не показать отклонений, но более углубленное исследование коагулограммы и прежде всего продуктов деградации фибриногена будет являться очень важным скрининговым тестом для определения тяжести гестоза. Тромбоцитопения (может появляться уже с 20 недели) является очень важным прогностическим тестом в отношении течения гестоза. Таким образом вся развивающаяся патогенетическая цепочка может приводить к клиническим проявлениям: печеночная недостаточность, ОПН, клиника миокардиодистрофии, нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Осложнения гестоза

эклампсия

кровоизлияние в мозг

преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты

ОПН и печеночная недостаточность

отек мозга

гипотрофия плода

отслойка сетчатки

Обследование которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:

Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.

Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии — определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.

Определение состояния сердечно-сосудистой системы — цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).

Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).

Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза.

Токсикоз беременных – понятие, которое объединяет группу гестационных осложнений, связанных с развитием плодного яйца и исчезающих после родов или прерывания беременности. Развитие токсикоза беременных врачи связывают с нарушением адаптивных процессов в организме женщины к беременности. Выражаются токсикозы нарушениями функционирования различных систем и органов.

В медицине выделяют ранний токсикоз, поздний токсикоз (гестоз) и редкие формы рассматриваемых осложнений.

Оглавление:

Ранний токсикоз беременных

Под этим понятием подразумевают гестационные осложнения, которые развиваются в первом триместре (до 12-13 недель). Именно ранние токсикозы чаще всего диагностируются у беременных женщин, но, как правило, все дискомфортные/неприятные ощущения при таком осложнении исчезают бесследно и не представляют угрозы плоду или самой женщине.

Причины развития раннего токсикоза

В ходе исследований рассматриваемого осложнения были сделаны выводы, что причинами его развития могут стать несколько факторов:

Все эти факторы могут быть у каждой беременной, и какой из них сыграет главную роль неважно. Врачами отмечено, что тяжело протекает ранний токсикоз у женщин с отягощенным соматическим статусом, то есть в анамнезе у них имеются , нефрит, и /двенадцатиперстной кишки . Практически со 100%-ой уверенностью врачи прогнозируют появление раннего токсикоза у беременных, которые перенесли аборты, имеют в анамнезе хронические заболевания женской половой системы ( , ).

Симптомы раннего токсикоза беременных

Самыми характерными признаками раннего токсикоза, которые появляются на 5-6 неделе беременности, считаются , внезапное изменение вкусовых и обонятельных восприятий, сонливость, вялость и потеря аппетита. Врач объективно может определить снижение веса, понижение артериального давления, нарастание в крови азотемии, появление в моче ацетона и электролитные нарушения. В зависимости от того, насколько выражена рвота, врачи выделяют несколько степеней раннего токсикоза:

Обратите внимание: тяжелая степень раннего токсикоза приводит к кровоизлияниям в конъюнктиву, учащению пульса до 120 ударов в минуту, и гипотонии, общее состояние беременной ухудшается. В таком случае гинеколог будет настаивать на госпитализации беременной.

Диагностика раннего токсикоза беременных

Выявляется рассматриваемый вид гестационного осложнения беременных путем анализа жалоб женщины, на основании объективных данных и результатов дополнительных обследований. Гинеколог осматривает женщину на кресле и проводит , что помогает убедиться в наличии плодного яйца в матке, определить срок беременности и удостовериться в нормальном развитии плода.

Если беременная предъявляет жалобы, характерные для раннего токсикоза, то ей обязательно проводится , и .

Лечение раннего токсикоза беременных

Легкая степень раннего токсикоза беременных не требует госпитализации, но некоторые методы улучшения самочувствия женщине нужно все-таки применить. Обычно все ограничивается приемом ( или настой пустырника), витаминов и противорвотных средств (церукал). Если рассматриваемый вид гестационного осложнения сопровождается обильным слюнотечением, то врач может порекомендовать полоскание ротовой полости настоями ромашки аптечной, и (эти растения обладают дубящими свойствами). Для уменьшения интенсивности тошноты и рвоты нужно провести коррекцию питания беременной – оно должно быть дробным, пища – легкоусвояемой, а приниматься еда – небольшими порциями.

Обратите внимание: любые лекарственные препараты и настои седативных трав назначаются беременной женщине только гинекологом. Самостоятельный выбор лечения раннего токсикоза чреват осложнениями беременности.

При умеренной степени раннего токсикоза лечение беременной проводится в стационарных условиях, где ей назначается инфузионная терапия – внутривенное введение Дисоля/Ацесоля/Трисоля (солевые растворы), глюкозы, гепатопротекторов, витаминов и белковых препаратов. Чтобы купировать приступы рвоты, женщине показано применение нейролептических препаратов, отличный эффект наблюдается и при проведении физиопроцедур – например, электрофореза, электросна, иглоукалывания.

Тяжелая степень раннего токсикоза беременных – это критическое состояние, поэтому лечение таких пациенток проводят в палатах интенсивной терапии под постоянным контролем гемодинамических и лабораторных показателей . Лечение сводится к инфузиям растворов в объеме не менее трех литров, введении нейролептиков, гепатопротекторов, противорвотных средств.

Обратите внимание: тяжелая степень раннего токсикоза может окончиться комой и гибелью женщины, поэтому чаще всего в таком случае врачи проводят искусственное прерывание беременности по медицинским показателям. Нередко происходит и самопроизвольное прерывание беременности.

Ранний токсикоз, в большинстве случаев, считается нормальным явлением, если он протекает в легкой и умеренной степени тяжести . Чаще всего неприятные симптомы рассматриваемого явления исчезают после 12-13 недели беременности, а если этого не происходит, то гинеколог будет проводить полноценное обследование пациентки с целью исключения гепатитов, панкреатитов, гепатоза и пузырного заноса.

Поздний токсикоз беременных (гестоз)

Поздним токсикозом, или гестозом, беременных называют осложнение беременности в третьем триместре, которое характеризуется развитием глубоких нарушений в жизненно важных органах и системах. Начинает свое развитие поздний токсикоз после 18-20 недели беременности, а вот диагностируется он только на 26-28 неделе беременности .

Причины позднего токсикоза

Современная гинекология имеет несколько теорий о причинах развития рассматриваемого вида гестационного осложнения беременности, поэтому нередко это состояние называют «болезнью теорий». Выделим наиболее популярные мнения:

Гормональные нарушения . Происходит нарушение регулирования жизненно важных функций, что приводит к иммунологическому конфликту между плодом и матерью.
Кортиковисцеральная теория . Во время беременности могут произойти сбои во взаимосвязи между корой и подкорковыми структурами головного мозга, а это провоцирует рефлекторные изменения в сосудах и системе кровообращения.
Генерализованный спазм сосудов . Это приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей, повышается артериальное давление, уменьшается общий объем крови, которая циркулирует в сосудистом русле.
Поражение внутренней оболочки сосудов . Такое нарушение приводит к кислородному голоданию клеток головного мозга, почек и печени.

Симптомы гестоза (позднего токсикоза)

Самым первым проявлением рассматриваемого вида гестационного осложнения является водянка, которая характеризуется задержкой в организме жидкости и появлением стойких отеков. Сначала могут быть скрытые и их можно обнаружить только после изучения графика увеличения массы тела беременной, а вот после того, как отеки станут явными, выраженными, то врач проводит классификацию стадий водянки:

1 стадия – отеки распространяются только на нижние конечности, а конкретно – охватывают голени и стопы;
2 стадия – отеки присутствуют и на нижних конечностях, и на передней брюшной стенке живота;
3 стадия водянки – отеки присутствуют на нижних и верхних конечностях, лице и животе;
4 стад ия – отеки приобретают универсальный, генерализованный характер.

Обратите внимание: при водянке общее самочувствие беременной женщины, как правило, не нарушается. Но если отеки выражены, то пациентка будет жаловаться на повышенную утомляемость, жажду и чувство тяжести в ногах.

После того, как у беременной женщины развились , может наступить нефропатия, для которой будет характерным сочетание трех симптомов – отеки, гипертонии и протеинурии (появление белка в моче). Даже если присутствует только два из перечисленных симптомов, врач будет ставить диагноз «нефропатия беременных». Стоит отметить, что у беременных в третьем триместре будет не устойчивым, а волнообразным. Чтобы отследить эти скачки, нужно сравнивать показатели давления первых месяцев беременности и текущего периода вынашивания ребенка.

Обратите внимание: развитие опасных осложнений при гестозе (например, преждевременной отслойки плаценты, кровотечений или гибели плода) часто провоцируется не высоким артериальным давлением, а его колебаниями.

Прогнозы беременности при нефропатии весьма вариативны. Значительно ухудшают прогноз сочетанные формы позднего токсикоза – например, если у женщины развилась нефропатия на фоне ранее диагностированной , нефрита . Длительное течение нефропатии может перейти в следующую стадию развития позднего токсикоза – преэклампсию.

Преэклампсия характеризуется расстройством кровообращения центральной нервной системы. Симптомами преэклампсии будут не только проявления нефропатии, но и , тошнота и рвота. Отмечаются нарушения памяти, вялость, безразличие к окружающему миру и близким людям, расстройство зрения, боли в области эпигастрия.

Существует ряд показателей, которые укажут на развитие преэклампсии позднего токсикоза беременных:

артериальное давление – 160/110 и выше;
диурез – менее 400 мл;
тошнота и рвота;
количества белка в моче – 5 граммов и более в сутки;
нарушения мозговой деятельности;
зрительные нарушения;
снижение тромбоцитов в крови;
нарушение работы печени;
снижение показателей свертываемости крови.

Развитие судорожного припадка при эклампсии может быть спровоцировано любым внешним раздражителем – например, резкой болью, ярким светом, стрессом или громким звуком. Продолжительность приступа судорог равна 1-2 минуты, начинается он с подергивания мышц век, лица, а затем распространяется на мышцы верхних/нижних конечностей и все тело. Взгляд у беременной женщины в момент судорожного припадка застывает, зрачки закатываются, уголки рта опускаются, а пальцы рук сжимаются в кулаки.

Через 30 секунд от начала приступа эклампсических судорог у женщины начинаются тонические судороги – тело беременной напрягается и вытягивается, позвоночник выгибается, голова запрокидывается назад, челюсти плотно сжимаются, кожа приобретает синюшный оттенок. Так как во время приступа оказываются задействованными органы дыхания, то наступает нарушение этой деятельности и потеря сознания.

Обратите внимание: как раз в момент потери сознания у беременной, находящейся в судорожном припадке на фоне эклампсии, может произойти кровоизлияние в головной мозг и быстрая смерть.

Через 10-20 секунд после тонических судорог начинают развиваться клонические – женщина буквально бьется в судорогах, непрерывно двигая руками и ногами, словно подпрыгивает в постели. Подобные судороги длятся максимум полторы минуты, а затем появляется хриплое, с выделением пены изо рта, дыхание.

Важно: после окончания судорожного припадка беременная женщина ничего помнит о нем, чувствует сильную слабость и головную боль. Любой раздражитель, в том числе и инъекции лекарственных препаратов, могут спровоцировать начало нового приступа.

Очень опасным состоянием считается бессудорожная эклампсия – коматозное состояние развивается внезапно на фоне высокого артериального давления . Подобный вид эклампсии характеризуется обширным кровоизлиянием в головной мозг и смертью женщины.

Диагностические мероприятия

Гинеколог при диагностике рассматриваемого вида гестационного осложнения учитывает жалобы женщины, обращает внимание на ее внешний вид (как раз можно выявить отеки) и руководствуется результатами обследований. Чтобы определить степень течения позднего токсикоза, беременная женщина направляется на сдачу анализов крови и мочи, ее обследует и офтальмолог.

Если имеются подозрения на развитие гестоза (позднего токсикоза), то обязательно проводятся ультразвуковое исследование и допплерография – это поможет оценить состояние плода и плацентарного кровотока .

Лечение позднего токсикоза (гестоза)

Лечение гестоза в условиях амбулаторного ведения беременной допускается только при его легком течении, во всех остальных случаях женщина госпитализируется в такие учреждения, где имеются реанимационный блок и все необходимое для срочного родоразрешения.

Цель лечения гестоза – нормализовать работу центральной нервной системы, стабилизировать обменные процессы, нормализовать показатели артериального давления. Продолжительность терапии при позднем токсикозе зависит только от интенсивности его проявления.

Обратите внимание: самостоятельные роды при тяжелом токсикозе беременных допускаются только в том случае, если состояние роженицы удовлетворительное, проводимая терапия оказалась эффективной, отсутствуют нарушения внутриутробного развития плода. Даже незначительная отрицательная динамика служит показанием для проведения оперативного родоразрешения.

Редкие токсикозы беременных

Если говорить о редких формах токсикоза беременных, то стоит выделить несколько наиболее выраженных.

Дерматозы беременных

Возникают на фоне гормональных нарушений, «сбоях» обменных процессов и дисбаланса между корой и подкорковыми структурами головного мозга. Появляются подобные токсикозы практически сразу после зачатия, исчезают после родов.

Дерматозы беременных проявляются , эритемами, и герпетическими высыпаниями. Никакой опасности для жизни матери и плода они не представляют, но лечение необходимо, так как это позволит облегчить состояние женщины.

В рамках мероприятий, направленных на избавление от рассматриваемой формы редкого гестационного осложнения, назначается диета с ограничением белков и жиров. Из лекарственных препаратов эффективными будут те, которые способны нормализовать обмен веществ.

Желтуха беременных

Чаще всего возникает в третьем триместре беременности, но может сопровождать и ранний токсикоз, который протекает тяжело. При появлении у беременных врач должен обязательно провести обследование женщины с целью дифференциации рассматриваемого состояния от патологического поражения печени и/или желчевыводящих путей.

Лечение желтухи беременных заключается в назначении рационального питания и применении определенных лекарственных препаратов – например, холестирамина или нерабола. Допускается использование в лечении желтухи беременных антигистаминных препаратов и фенобарбитала, а если клинические проявления рассматриваемой формы гестационного осложнения нарастают, да еще и сопровождаются тяжелым течением раннего или позднего токсикоза, то женщине будет показано прерывание беременности.

Острый жировой гепатоз беременных

Крайне опасное состояние, которое развивается на 33-40 неделе беременности. Всегда начинается остро, практически во всех случаях заканчивается смертью плода или самой женщины.

Лечение острого жирового гепатоза беременных подразумевает незамедлительное прерывание беременности, проведение дезинтоксикационной терапии и введение белковых/липотропных средств.

Хорея беременных

Эту форму связывают с нарушением обмена кальция, который происходит по причине гипофункции паращитовидных желез. Проявляется хорея беременных судорожными подергиваниями мышц верхних/нижних конечностей. Чаще всего такая форма редкого токсикоза встречается у женщин с ревматизмом в анамнезе.

Лечение хореи беременных проводится в стационаре, женщине назначаются препараты седативного действия и средства, которые способны нормализовать обмен кальция (витамины D, E и глюконат кальция).

Остеомаляция

Это крайне редко встречающаяся форма токсикоза беременных, обусловлено ее развитие декальцификацией костей и их размягчением. Чаще всего поражаются кости таза и позвоночник, этот процесс сопровождается сильными болями и деформацией пострадавших костей.

Лечение остеомаляции беременных заключается в проведении терапии, направленной на нормализацию фосфорно-кальциевого обмена.

Токсикозы беременных – это нарушения в организме, которые связаны с наступлением зачатия. Врачи преследуют цель не только облегчить состояние женщины, но и сохранить нормальное внутриутробное развитие плода. Независимо от того, какой вид токсикоза развивается у беременной женщины и в какой степени тяжести протекает, женщина должна находиться под наблюдением гинеколога, а в большинстве случаев – на стационарном лечении.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Токсикозами (гестозами) называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Различают ранние токсикозы и поздние гестозы. Они отличаются по своему клиническому течению. Ранний токсикоз обычно наблюдают в I триместре, и он проходит в начале II триместра беременности. Гестозы возникают во втором или третьем триместрах беременности.

ПАТОГЕНЕЗ

Существовало множество теорий, пытающихся объяснит механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции желудочно-кишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны изменения и в самих центрах диэнцефальной области, что может изменить характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение кортикостероидной функции надпочечников.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5?). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

СХЕМА ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РВОТЫ БЕРЕМЕННЫХ Симптоматика Степень тяжести рвоты беременных Легкая Средняя Тяжелая Аппетит Умеренно снижен Значительно снижен Отсутствует Тошнота Умеренная Значительная Постоянная, мучительная Саливация Умеренная Выраженная Густая вязкая Частота рвоты (в сутки) 3-5 раз 6-10 раз 11-15 раз и чаще (до непрерывной) Частота пульса 80-90 90-100 Свыше 100 Систолическое АД 120-110 мм рт.ст. 110-100 мм рт.ст. Менее 100 мм рт.ст. Удержание пищи В основном удерживают Частично удерживают Не удерживают Снижение массы тела 1-3 кг (до 5% от исходной массы) 3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы) Более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы) Головокружение Редко У 30-40% больных (выражено умеренно) У 50-60% больных (выражено значительно) Субфебрилитет? Наблюдают редко У 35-80% больных Желтушность склер и кожи? У 5-7% больных У 20-30% больных Гипербилирубинемия? 21-40 мкмоль/л 21-60 мкмоль/л Сухость кожи? + ++ +++ Стул Один раз в 2-3 дня Задержка стула Диурез 900-800 мл 800-700 мл Менее 700мл Ацетонурия? Периодически у 20-50% У 70-100% Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В1, В6, В12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.

Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.

Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.

Показанием для прерывания беременности являются:

Непрекращающаяся рвота;

Нарастающее обезвоживание организма;

Прогрессирующее снижение массы тела;

Прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

Выраженная тахикардия;

Нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

Билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

Желтушное окрашивание склер и кожи.

Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления беременности.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.

Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В1 и В6, общее ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.

Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды.

Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.