– продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Общие сведения

Тазовые предлежания плода в акушерстве и гинекологии встречаются в 3-5 % случаев от всех беременностей. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода требует квалифицированной и высокопрофессиональной помощи женщине и ребенку. При тазовом предлежании плода во время родов первыми по родовым путям проходят ягодицы или ножки ребенка. При этом шейка матки находится еще в недостаточно сглаженном и раскрытом состоянии, поэтому продвижение головки, как наиболее крупной и плотной части плода, оказывается затруднительным. При тазовом предлежании роды могут протекать неосложненно, однако существует повышенная опасность асфиксии , мертворождения плода, родовых травм ребенка и матери.

Классификация тазовых предлежаний плода

К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания . На долю ножных предлежаний приходится 11-13% случаев всех тазовых предлежаний плода. Ножное предлежание может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). Ягодичные предлежания встречаются наиболее часто. В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода.

Причины тазовых предлежаний плода

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки , опухолей яичников , анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки , гипоплазии , двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием , гипотрофией или недоношенностью, гипоксией , микроцефалией , анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии , короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки , эндометритами , цервицитами , многократными беременностями, абортами , осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке , нейроциркуляторной дистонией , неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты .

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология , отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием , развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом , синдромом истощения яичников , олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность . Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты , разрыва плодных оболочек, преждевременных родов , разрыва матки , травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы , энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов . При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога . К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности , шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем

Ситуация, когда ребенок в тазовом предлежании у беременной женщины на последних сроках, считается редкой – на 100 беременных встречается около 5 женщин с данным отклонением. Это объясняет то, что многие беременные не знают, чем тазовое предлежание плода, неправильное положение головки младенца в матке, может грозить ребенку и самой беременной при родах, какие патологии возникают у малыша, если не провести роды умело и грамотно. В иных случаях тазовое расположение плода является показанием к кесареву сечению, как самому безопасному методу деторождения.

Что такое тазовое предлежание плода

За все время беременности зародыш несколько раз меняет свое положение в матке. Гинекологи считают эти движения нормальным процессом вплоть до последнего периода беременности, когда, в большинстве случаев, плод занимает позицию головкой вниз, считающуюся правильным предлежанием для проведения естественных родов. Головка плода - самая объемная часть тела, поэтому, при обычных родах, когда головка прошла через промежность, остальное тело идет инерционно за ней, не вызывая проблем при родовспоможении.

Ситуация, когда после 30 недели беременности акушером зафиксировано анатомическое ягодичное или ножное предлежание плода, может сильно осложнить роды. У ребенка рождаются сначала ножки или ягодицы, которые не занимают много объема, и лишь потом появляется на свет головка, при прохождении которой через родовые пути могут возникнуть трудности, чреватые угрозой возникновения у родившегося малыша серьезных патологий.

Причины

Если плод в тазовом предлежании на последних сроках беременности, то причин этого состояния множество. Факторы, влияющие на аномальное предлежание плода, делятся на три основные группы:

• Зависящие от матери, или материнские. К ним относятся: узкий таз, мешающий ребенку занять правильную позицию головкой к тазовому дну, в анамнезе миомы или фибромы, опухоли яичников, гипоплазия, патологические отклонения строения матки.
• Вызванные отклонениями в развитии плода, или плодовые. К ним относятся: многоводие, обвитие пуповины вокруг зародыша, слишком малая ее длина, гипоксия, гидро –, анэн- и микроцефалия плода, двойня или тройня по результатам УЗИ.
• Плацентарные, когда тазовому предлежанию ребенка способствует низкое предлежание плаценты и высокий тонус нижних отделов матки, вызванный различными операциями, рубцами, частым выскабливанием полости матки. Плод старается занять верхнее положение, когда его головка не будет прижата спазмированными мышцами матки.

Классификация

Видов аномального предлежания плода в тазовом кольце матери несколько:

• Полностью ягодичное предлежание плода, когда вниз опущены ягодицы зародыша, а ножки он сгибает и прижимает ручками к животику.
• Ножное предлежание, когда у зародыша ступни, одна или две, находятся в тазовом кольце. Иногда там оказываются коленки плода.
• Смешанное предлежание. В этом случае на тазовом кольце находятся ягодицы и одна ступня, вторая ножка выпрямлена.

Чем опасно

Состояние с зафиксированным акушерами тазовым предлежанием опасно риском раннего прерывания беременности, что мешает нормальному формированию ЦНС и эндокринной систем зародыша. На последних сроках вынашивания происходит формирование продолговатого мозга зародыша, а тазовое положение плода может привести к нарушению этого процесса, вызывая отеки головного мозга у родившегося младенца. Также могут быть зафиксированы пороки развития, включающие в себя сердечную недостаточность, аномалии развития костей, мышц, ЦНС, половых органов.

Опускается ли живот при тазовом предлежании

Одним из самых главных признаков того, что плод в тазовом предлежании, является то, что живот у беременной на последних сроках не опускается, а находится в приподнятом состоянии. Вниз живот «тянет» головка, которая после 30-32 недели опускается к тазовому кольцу. Если головка располагается на верхних сегментах матки, а внизу находятся ягодицы, ступни или коленки плода, то опускаться вниз живот не будет.

Диагностика

Устойчивое тазовое предлежание фиксируется гинекологами, начиная с 32 недели гестации при плановом гинекологическом обследовании беременной. На дне матки прощупывается крупная головка, сердцебиение ощущается напротив пупка, а на входе лона можно прощупать крестец, позвоночник, мягкие, неправильной формы, части тела ребенка, в которых угадываются ягодицы, пяточки, ступни с пальчиками. Исходя из данных визуального осмотра, гинеколог или акушер фиксирует аномальное положение зародыша.

Беременной назначают следующие дополнительные процедуры для подтверждения диагноза патологического предлежания: исследование ребенка с помощью трехмерного УЗИ, дающего объемную картину положения зародыша в матке, допплерография и кардиотокография, позволяющие оценить состояние здоровья внутренних органов зародыша, занявшего неверное предлежание.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

Отличием наблюдения женщины с зафиксированным ягодичным или ножным предлежанием плода от стандартного ведения беременности становятся попытки исправить тазовое расположение зародыша. Для этого применяются следующие способы:

• Женщине предписывается специальная гимнастика, при которой надо делать повороты с одного бока на другой и выполнять поднятие таза выше уровня головы из положения лежа. У зарядки есть противопоказания: упражнения нельзя делать при рубцах и шрамах на матке, низком предлежании плаценты, гестозе.
• Если гимнастика не помогает, то врачи могут госпитализировать пациентку и провести попытку наружного поворота в стационарных условиях. При неправильном наружном повороте можно вызвать разрыв плаценты, плодных оболочек, излитие околоплодных вод и преждевременные роды.

Роды

Чтобы определить, как пройдут роды при тазовом предлежании плода, беременную помещают в больницу на 33 неделе гестации. Решение о способе родов принимают, исходя из оценки общего состояния пациентки, способа положения малыша в лоне матки, наличии в анамнезе болезней, которые могут негативно повлиять на внутриутробное развитие младенца, возраста, артериального давления беременной, количества предыдущих беременностей будущей матери, ее готовности выполнять распоряжения акушера.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании

Тазовое положение зародыша определяет иные акушерские методы проведения естественных родов, нежели головное. Поскольку ягодицы считаются после головки самой крупной частью тела младенца, то рождаться ребенок будет по следующему алгоритму:

• Первой рождается ягодица, которая ближе другой расположена к родовому пути. Она опускается в малый таз, где проводится переворот и смещение ягодицы на палец, в результате чего она вытягивается концом вперед, выходя из родовых путей.
• Затем тазовая область младенца фиксируется на конце лонной дуги, позвоночник младенца сильно изгибается, и на свет рождается вторая ягодица.
• Если ноги младенца согнуты в коленях, то одновременно с ягодицами рождаются и они. При расположении ног вдоль туловища, акушер ждет следующих схваток роженицы, чтобы вытащить ножки из родовых путей.
• Туловище младенца проходит через родовые пути легко, если до этого этапа рождение ягодиц и ног младенца прошло без осложнений.
• Плечики младенца рождаются по очереди, с установленной точкой фиксации. Одновременно при этом высвобождаются ручки.
• Затем рождается головка, проходя острым концом вперед в поперечном размере. От того момента, как ребенок родился до плечиков, до извлечения головки, должно пройти не более 10 минут, потому что головка пережимает пуповину, младенец начинает задыхаться от недостатка кислорода.

Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода

Врачи назначают оперативный способ родовспоможения при следующих обстоятельствах:

• если мать первородящая, старше 35 лет;
• узком тазе;
• наличии в анамнезе воспалительных и опухолевых заболеваний половых органов, рубцов на стенке и шейке матки;
• многочисленных абортах, родах и постоянном невынашивании беременности;
• весе зародыша более 3500 грамм или его гипоксии;
• конфликте резус-факторов матери и младенца.

Возможные осложнения при родах

Беременная, настаивающая на самостоятельных родах при тазовом расположении ребенка, должна знать, что есть следующие серьезные осложнения при таком методе рождения:

• разрыв плаценты, раннее отхождение околоплодных вод, выпадение пуповины, чреватые тем, что ребенок может задохнуться;
• запрокидывание ручек;
• травматизм позвоночника и головки младенца, приводящие к кровоизлияниям мозга;
• попадание вод в легкие малыша, когда головка еще находится в родовых путях.

Последствия для ребенка

При неправильно проведенных естественных родах в условии тазового размещения младенца, последствия для него будут самыми серьезными, вплоть до наличия серьезнейших патологий при рождении и летального исхода. Поэтому врачами рекомендуется кесарево сечение, как самый безопасный метод родовспоможения, при котором у ребенка есть большая вероятность появиться на свет здоровым и без отклонений в развитии.

Видео

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предлежание.

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена. При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, «поза военного»); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, «смотрит на звезды»).

Глава 12. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода

Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов).

В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.

Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.

Классификация. Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, и ножное (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Варианты тазовых предлежаний.А - чистое ягодичное предлежание; Б - смешанное ягодично-ножное предлежание; В - полное ножное предлежание; Г - неполное ножное предлежание

Чистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанноеягодично-ножное - полным.

При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.

При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.

Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода. При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат ко входу в малый таз.

Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%).

Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.

К материнским факторам , способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.

Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.

На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед гестации.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др.

При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° -

головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды") (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Варианты положения головки плода при тазовом предлежании.А - головка согнута; Б -I степень разгибания (поза военного); В - II степень разгибания; Г - III степень разгибания ("смотрит на звезды")

При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (lineaintertrochanterica ) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).

Рис.12.3. Механизм родов при тазовом предлежании.А - внутренний поворот ягодиц (первый момент); Б - боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (второй момент; В - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (третий момент); Г - сгибание и рождение головки (шестой момент)

Первый момент - внутренний поворот ягодиц . Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (см. рис. 12.3). Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результатебокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент ) рождаются плечевой пояс и ручки (см. рис. 12.3).

Пятый момент -внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди) . После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент ). Следствием сгибания является рождение головки (см. рис. 12.3). Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.

Особенности родов при ножных предлежаниях. При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу (рис. 12.4). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.

Рис. 12.4. Рождение ножки при неполном ножном предлежании

В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся сине-багровыми.

Отклонения от нормального механизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованиемзаднего вида (рис. 12.5). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.

Рис. 12.5. Рождение последующей го-ловки в заднем виде

При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис. 12.6). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.

Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рис. 12.7). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.

При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

• I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
• II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
• III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.

Во время беременности и родов ребенок может находиться в матке, а затем и в родовых путях в разных положениях и предлежаниях. Предлежание определяется частью тела, которой малыш соприкасается с внутренним маточным зевом – головой или ягодицами (ножками).

Что значит тазовое предлежание плода?

Это ситуация, когда ребенок прилежит к внутреннему зеву нижним концом тела. Оно регистрируется в среднем у 4 женщин на 100 беременностей и бывает ягодичным или ножным. В первом случае в нижнем отделе матки определяются ягодицы, во втором – голени или стопы.

Чем опасно это состояние?

Вероятность гибели малыша при родах увеличивается в несколько раз по сравнению с расположением вниз головкой. Чем грозит такая ситуация помимо перинатальной гибели:

• несвоевременные роды;
• кислородное голодание (гипоксия) ребенка при пережатии пуповинных сосудов;
• травма при рождении, если для извлечения верхней части тела ребенка используется ручное вмешательство акушера;
• низкий вес;
• попадание петель пуповины во влагалище;
• расположение плаценты на внутреннем зеве;
• врожденные заболевания и пороки, нередко смертельно опасные.

Последствия тазового предлежания для ребенка – рост числа болезней в послеродовом периоде до 16%. Поэтому процесс родов в такой ситуации изначально рассматривается как патологический.

Предрасполагающие условия

Факторы, под действием которых формируется тазовое предлежание плода, до конца не ясны. Матка при беременности имеет овоидную форму, причем ее верхняя часть шире, чем нижняя. Плод приспосабливается к этому, размещаясь более широкой тазовой частью в верхнем отделе матки, а более тяжелой головкой прижимаясь к верхней части тазового кольца.

При рождении вперед проходит голова ребенка, меняя свою форму и раздвигая ткани. Однако под влиянием некоторых факторов со стороны матери, плода или плаценты такое положение может меняться.

Причины тазового предлежания плода со стороны матери:

• нарушение строения половых органов (перегородка в полости матки, двурогая матка);
• новообразования, в частности, особенно при ее расположении в нижнем отделе миометрия;
• несоответствие размера таза и головки;
• новообразования тазовых органов (яичников, кишечника и других);
• нарушение тонуса матки (сниженный, неравномерный).

Предрасполагающие условия со стороны плода:

• недоношенность или низкий вес;
• многоплодие;
• врожденные аномалии (гидроцефалия, миеломенингоцеле, патология почек, сердца, костей и мышц, хромосомные заболевания).

Причины со стороны плаценты:

• предлежание;
• расположение в углу или верхней части матки;
• укороченная пуповина;
• мало- или многоводие.

У половины женщин с такой патологией никаких видимых причин этого состояния нет. С другой стороны, установлено, что если женщина сама родилась в таком предлежании, у нее увеличивается вероятность его развития при ее собственной беременности. Если же первый ребенок находился в тазовом предлежании, то у следующего такая вероятность составляет около 20%.

Классификация

Отечественные акушеры разработали систематизацию тазового предлежания с выделением главных видов – ягодичного и ножного.

Ягодичное

• чисто ягодичное: ноги ребенка выпрямлены в коленных суставах и согнуты в тазобедренных, они прижимают сложенные ручки, голова наклонена вперед, к тазовому кольцу прилегают ягодицы;
• тазовое смешанное предлежание: ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, поэтому прилегают ягодичные области и одна или две стопы.

Ножное

• неполное: вниз направлена одна из ножек;
• полное: к цервикальному каналу направлены обе ноги;
• коленное: встречается редко, при родах трансформируется в ножное.

Превращение неполного в полное ножное предлежание ведет к возрастанию риска родовых осложнений. Возникают показания к кесареву сечению.

Согласно американскому разделению различают такие формы тазового предлежания:

• истинное ягодичное: разогнутые в коленях ножки прижаты к груди;
• полное тазовое: ноги согнуты;
• неполное тазовое: суставы ног выпрямлены, так что предлежат ножки.

Чисто ягодичное предлежание встречается у большинства женщин, оно определяется в 65% случаев. У четверти пациенток регистрируется смешанное ягодичное, а у десятой части – ножное предлежание.

Если ребенок лежит в тазовом предлежании, то к моменту рождения он, скорее всего, перевернется головкой вниз. Особенно вероятен этот переворот при повторной беременности и ягодичном предлежании. Он наблюдается у 70% повторнородящих женщин и лишь у трети первородящих. Поворот обычно происходит до 34 недели (у 40% женщин), затем его частота уменьшается (12% на 36-37 неделе беременности). Если к этому сроку ребенок самостоятельно повернулся головкой вниз, его переворот обратно уже вряд ли произойдет.

Кроме расположения головой вверх плод может занять в матке неправильное положение. Поперечное или косое тазовое предлежание часто служат основанием для оперативного родоразрешения.

Диагностика

Признаки тазового предлежания определяются при акушерском, влагалищном и ультразвуковом (УЗИ) исследовании.

Во время наружного исследования живота пациентки врач или акушерка определяют в верхней части матки (ее дне) плотную смещаемую головку, которая часто смещена в сторону. Дно матки стоит выше, чем при головном предлежании, потому что ягодицы ребенка менее плотно прижаты к тазу матери. В нижней части матки определяется менее плотная предлежащая часть, она крупнее головки и не смещается.

Сердцебиение ребенка лучше всего определяется на уровне пупка пациентки.

Чтобы самостоятельно определить, как расположен ребенок при тазовом предлежании, нужно знать, где ощущаются шевеления. Так как малыш расположен ножками вниз, то и самые интенсивные движения будут чувствоваться в нижней части живота. В верхних и средних отделах толчки слабее – это движения ручек.

Предлежание не всегда можно определить во время наружного исследования. Этому могут помешать развитые мышцы брюшного пресса, высокий тонус матки, двойня, пороки развития ребенка, ожирение у матери. Поэтому при сомнениях проводят влагалищное исследование, во время которого прощупывается крупное мягкое образование – ягодицы малыша.

Окончательно диагноз подтверждает УЗИ. С его помощью врач определяет положение плода, место прикрепления плаценты, количество вод, рассчитывает вес ребенка. Есть УЗИ-признаки, увеличивающие вероятность того, что тазовое предлежание сохранится до конца беременности:

• чисто ягодичное предлежание;
• разгибательное положение головки;
• малое количество вод;
• прикрепление плаценты в области углов матки.

Ведение беременности

В норме плод уже на 20-21 неделе располагается головкой вниз. Однако если в это время определяется тазовое предлежание, волноваться не стоит. В большинстве случаев малыш самостоятельно перевернется в правильное положение.

Имеет значение выявление тазового предлежания только в III триместре беременности. При этом усилия врачей направлены на переход из тазового в головное предлежание на 30-32 неделе и позднее, чтобы ребенок затем не перевернулся в исходное положение. В это время женщине назначают лечебную гимнастику по методам Диканя, Фомичевой или Брюхиной. Выбор комплекса зависит от многих факторов, в частности, от тонуса матки.

При повышенном маточном тонусе выполняются упражнения по Диканю. Их можно выполнять с 29 недели. Трижды в день натощак женщина лежит поочередно на правом и левом боку по 10 минут три раза подряд. Плод начинает более активно двигаться, меняется тонус матки, и происходит поворот головкой вниз. После этого пациентка должна использовать дородовый бандаж и спать на том боку, куда направлена спинка ребенка.

Можно ли носить бандаж до переворачивания малыша?

Это допускается в сроки до 30 недель, так как в это время ребенок еще свободно меняет положение тела. В более позднем периоде беременности надевать бандаж можно только в том случае, если ребенок повернулся головкой вниз.

Что делать при нормальном или низком маточном тонусе?

Начиная с 32 недели применяется гимнастика по Фомичевой. Комплекс выполняется утром и вечером по 20 минут спустя час после приема пищи. Для них будет нужен коврик и стул.

Сначала выполняется разминка. В течение нескольких минут нужно походить на носочках, на пятках, с приподниманием колен по бокам живота. Затем следует комплекс из следующих упражнений:

• выдох: наклоняемся в сторону, вдох: встаем прямо, повторяем по 5 раз;
• выдох: по возможности наклоняемся вперед с прогибом поясницы, вдох – отклоняемся назад, повторяем 5 раз;
• вдох: разводим руки в стороны, выдох: медленно поворачиваем корпус в сторону, одновременно сводя руки и вытягивая их вперед, повторяем по 4 раза;
• держимся за спинку стула; вдох: поднимаем возле живота согнутую ногу, касаемся коленом руки; выдох: опускаем ногу и прогибаемся в поясничном отделе, повторяем по 5 раз;
• ставим одно колено на стул, на вдохе разводим руки, на выдохе медленно поворачиваемся корпусом в сторону и наклоняемся, вытягивая руки вниз, повторяем по 3 раза;
• встаем на колени, опираемся на предплечья, поднимаем вверх выпрямленную ногу, повторяем по 5 раз;
• ложимся на правый бок; вдох: сгибаем левую ногу, выдох – разгибаем ее, повторяем 5 раз;
• из того же положения приподнимаем ногу и выполняем ей 5 круговых движений;
• встаем на четвереньки; вдох: опускаем голову и выгибаем спину, выдох: поднимаем голову, прогибаемся в поясничном отделе, повторяем 10 раз в медленном темпе;
• ложимся на левый бок и повторяем два приведенных выше упражнения;
• встаем на четвереньки, выпрямляем ноги и встаем на носочки, приподнимая пятки, повторяем 5 раз;
• ложимся на спину и приподнимаем таз, опираясь на пятки и затылочную область, повторяем 4 раза.

Затем для расслабления проводятся дыхательные упражнения. Довольно энергичные наклоны, повороты, сгибание ног повышают маточный тонус и уменьшают ее длину, что помогает плоду перевернуться.

При неравномерном маточном тонусе назначается гимнастика по Брюхиной. Она проводится в те же сроки, что и предыдущий комплекс. В основе комплекса лежит релаксация мышц живота:

• стоя на коленях с опорой на предплечья, сделать 5 глубоких дыхательных движений;
• в том же положении на вдохе опустить лицо к кистям, на выдохе поднять, повторить 5 раз;
• в том же положении при свободном дыхании приподнять вытянутую ногу, сделать медленный мах в сторону и опустить, чтобы носок коснулся пола, повторить по 4 раза;
• упражнение «кошка», такое же, как в комплексе по Фомичевой, повторить медленно 10 раз.

В завершение следует выполнить , напрягая мышцы заднего прохода и промежности.

Важно знать! Правильно подобранная гимнастика помогает исправить положение ребенка в ¾ всех случаев. Считается, что предлежание, сформировавшееся к 35 неделе, будет уже окончательным.

Наружный поворот плода

Как перевернуть малыша при тазовом предлежании, если лечебная физкультура не приносит желаемого результата? В последние годы у акушеров вновь появился интерес к наружному повороту плода в III триместре. Это связано с развитием УЗИ-диагностики, оценки сердцебиения ребенка с помощью мониторирования и появлением действенных препаратов, снижающих тонус миометрия. Сейчас наружный поворот выполняется даже у беременных с рубцом на матке после любого оперативного вмешательства и считается безопасным и эффективным.

Ребенок в тазовом предлежании с помощью такой манипуляции перемещается головкой вниз примерно в половине случаев. Частота обратного разворота в исходное положение составляет около 10%. Однако примерно третьей части женщин с успешно выполненным поворотом все равно выполняется кесарево сечение по другим показаниям. Таким образом, активное использование такого приема позволяет снизить частоту оперативного родоразрешения на 1-2%.

Затрудняют манипуляцию маловодие, лишний вес у матери, раскрывшаяся шейка. Более безопасно проведение процедуры в срок от 34 до 36 недель беременности.

Наружный поворот проводится в роддоме под контролем УЗИ и сердцебиения плода. Он противопоказан в следующих ситуациях:

• угроза прерывания;
• расположение плаценты над внутренним зевом;
• пороки развития половых органов;
• малое количество вод;
• двойня, тройня;
• небольшие размеры таза;
• кислородное голодание плода.

При выполнении наружного поворота возможны такие осложнения:

• гипоксия плода;
• травмы плода;
• разрыв матки;
• гибель ребенка при пережатии пуповины.

Поэтому при проведении процедуры врачи всегда готовы выполнить экстренное кесарево сечение. Сама манипуляция представляет собой поворот плода с помощью рук акушера через стенку живота.

Выбор метода родов

Как рожать при тазовом предлежании? Ответ на этот вопрос неоднозначен.

Преимущество на сегодняшний день имеет кесарево сечение. Однако по мнению некоторых акушеров неблагоприятный исход родов часто связан не с самим положением ребенка, а с другими факторами – болезнями матери и плода, малым опытом врача. Есть мнение, что выбор метода родоразрешения в сроки позднее 37 недель не влияет на ребенка. Кроме того, операция не показана при быстрых родах.

Для выбора метода родоразрешения пользуются специальной шкалой. Естественные роды могут проводиться при большом сроке, у повторнородящих с предыдущими нормальными родами, чисто ягодичном предлежании, согнутой головке, зрелой шейке матки, хорошем состоянии ребенка, нормальных размерах таза.

Тем не менее, при тазовом предлежании методом выбора считается операция, при которой существенно снижается риск травмы, болезни или гибели ребенка.

Естественные роды возможны в таких ситуациях:

• масса плода 1,8-3,5 кг;
• один плод в ягодичном предлежании;
• нет показаний к операции;
• нормальные размеры таза;
• зрелая шейка.

У трети женщин во время естественных родов возникают показания к экстренной операции.

Роды проходят в несколько этапов: сначала рождается нижняя часть тела до пупка, затем освобождается туловище до лопаток, рождаются плечики и, наконец, появляется головка. Помощь женщине требует опыта и мастерства акушера.

Возможные осложнения во время родов:

• раннее излитие вод и выпадение пуповины, что ведет к кислородному голоданию ребенка;
• слабость родовой активности;
• трудности при рождении головки, чаще всего связанные с запрокидыванием ручек.

Естественные роды

Механизм естественных родов

В верхней, широкой части таза ягодицы расположены таким образом, что ось между тазобедренными суставами ребенка совпадает с материнской. В начале родов ягодицы постепенно опускаются в узкую часть таза, одновременно поворачиваясь на 90 градусов. При этом ягодица, расположенная спереди, проходит под лонное сочленение женщины и там временно закрепляется.

С опорой на эту точку происходит сгибание позвоночника ребенка в поясничном отделе и рождение нижележащей ягодицы. После этого позвоночный столб распрямляется, и окончательно появляется на свет передняя ягодица. Плод быстро выходит из родовых путей до пупка.

После рождения ягодицы поворачиваются из прямого положения в косое, так как в это же время ко входу в таз прижимаются плечи ребенка. Они вступают в полость таза по ее косому размеру.

При движении по тазу плечики ребенка поворачиваются снова в прямой размер, соответственно поворачивается и туловище. Переднее плечо проходит под лонное сочленение женщины и фиксируется там, как до этого фиксировалась ягодица.

Позвоночник малыша сгибается в шейном и грудном отделах, рождается вначале заднее, а затем и переднее плечико.

Рождающаяся головка вступает в таз так, что ее продольный шов расположен в поперечном или косом размерах. При прохождении головки к выходу из таза она поворачивается затылком вперед. Область ниже затылка фиксируется под лоном.

Затем над промежностью появляется подбородок, лицо, темя ребенка, а затем рождается затылочный бугор. Головка не деформируется. Вследствие этого могут возникать значительные разрывы тканей промежности. Поэтому от врача-акушера, принимающего роды, требуется опыт и отличное знание биомеханизма родов.

Особенности течения родов

Роды отличаются от обычных. Женщина должна прислушиваться к своим ощущениям и быть готова к неожиданным ситуациям.

Опускается ли живот при тазовом предлежании?

В конце беременности, если ребенок расположен головкой вниз, эта предлежащая часть начинает опускаться в малый таз и плотно прижимается к внутренним костным выступам. В результате дно матки становится ниже. При тазовом предлежании более крупная ягодичная часть в малый таз не опускается, свободно смещаясь над ним. Поэтому живот не опускается до самых родов.

Из-за высокого стояния предлежащей части околоплодные воды часто изливаются преждевременно, причем в полном объеме, ведь их не задерживает головка. Это способствует дальнейшей слабости родовой деятельности и увеличивает риск попадания инфекции в матку.

Для профилактики такого осложнения женщина должна лежать в кровати на боку, не вставая, до отхождения вод. Это поможет сохранить плодный пузырь целым как можно дольше. После излития вод проводится вагинальное обследование, чтобы исключить выпадение и пережатие пуповины. Если петли пуповины все же определяются во влагалище, проводят экстренное кесарево сечение.

Мягкая предлежащая часть с меньшей силой давит на маточную стенку изнутри, поэтому раскрытие цервикального канала задерживается. Первый период продолжается дольше нормального в среднем на 2-3 часа.

Второй период — самый опасный. В это время рождается ребенок, и от матери и врачей нужен максимум внимания и усилий, чтобы этот процесс прошел без осложнений. Схватки при тазовом предлежании возникают как обычно, но из-за раздражения нервных сплетений таза ягодичной частью плода они могут быть сильнее, чем при головном предлежании.

Во втором периоде довольно быстро рождается тельце малыша и ножки. Прохождение головки по недостаточно расширенным родовым путям может быть затруднено. В некоторых случаях при быстром рождении туловища происходит запрокидывание ручек ребенка, тогда прорезыванию головки мешает плечевой пояс. Это причины травм малыша во время родов.

Иногда в этом периоде ребенок заглатывает околоплодные воды. Кроме того, есть опасность выпадения пуповины, ее прижатия ко входу в малый таз рождающейся головкой, что сопровождается тяжелым кислородным голоданием ребенка.

В течение второго периода женщине вводят некоторые лекарственные препараты, улучшающие родовую деятельность и облегчающие рождение ребенка. Обязательно выполняется рассечение тканей промежности – перинеотомия или эпизиотомия.

После рождения нижней части тела врач, принимающий роды, придерживает ручки ребенка, препятствуя их запрокидыванию, а также помогает родиться головке. При ножном предлежании акушер удерживает пятки ребенка на выходе из родовых путей, переводя его в ягодичное для достаточного расширения шейки и облегчения рождения головки.

Третий период (отделение последа) обычно проходит без особенностей. Из-за аномалий прикрепления плаценты в некоторых случаях может возникать необходимость в ручном отделении последа. Эта манипуляция выполняется под внутривенной анестезией.

Кесарево сечение

Как проходит кесарево сечение при тазовом предлежании? Предпочтительнее плановая операция с применением эпидуральной анестезии, когда обезболивается нижняя часть туловища. Однако допустим и общий наркоз, когда пациентка засыпает. Вред для ребенка в этом случае невелик, так как его извлекают очень быстро. Длительность вмешательства не превышает 1 часа, его техника такая же, как и при головном предлежании.

Показания к выполнению операции:

• масса плода менее 2 кг или более 3,5 кг;
• сужение или деформация таза;
• чрезмерно разогнутая головка;
• слабая родовая деятельность, отсутствие эффекта от возбуждения родов с помощью лекарств;
• ножное предлежание;
• задержка роста ребенка;
• гибель или травма ребенка во время предыдущих родов;
• время после излития вод более 12 часов;
• перенашивание;
• рубцы, пороки развития, новообразования матки;
• предлежание или отслойка плаценты;
• тазовое предлежание при двойне, если в неправильном положении находится первый ребенок.

У первородящих пациенток выполнение кесарева проводится в возрасте старше 30 лет, тяжелых сопутствующих заболеваниях, миопии, при беременности после ЭКО, гемолитической болезни плода, а также по настойчивому требованию женщины.

Перинатальные исходы при тазовом предлежании плода в случае своевременной операции благоприятны. В дальнейшем ребенок растет и развивается нормально, если только у него нет патологии, сформировавшейся еще до родов.

Осложнения родов:

• травма шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга;
• асфиксия (удушье) плода;
• недоношенность и задержка роста;
• пороки развития;
• внутриутробное инфицирование при раннем излитии околоплодных вод;
• респираторный дистресс-синдром (нарушение работы легких после рождения);
• дисплазия тазобедренных суставов.

Родовая травма связана не только с повреждением шейного отдела позвоночника, но и с избыточным давлением на головку во время родов со стороны дна матки. Она вызывает в дальнейшем серьезные заболевания у ребенка. Отмечаются нарушения двигательной функции (параличи), косоглазие, судорожные припадки (эпилепсия), неврозы, эндокринная патология, гидроцефалия, отставание от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии.

Поражается опорно-двигательный аппарат. У малыша может сформироваться кривошея, вывих бедра, косолапость, контрактура (ограничение подвижности) коленных суставов, дисплазия (нарушение формирования) тазобедренных суставов.

В более старшем возрасте у детей, родившихся в тазовом предлежании, часто независимо от того, естественным образом это произошло или с помощью операции, выявляются повышенная возбудимость, беспокойный сон, снижение аппетита, синдром гиперактивности. Впоследствии могут возникать трудности при адаптации в обществе и школьном обучении.

Для профилактики осложнений при тазовом предлежании необходимо проводить такие мероприятия:

• формирование в женской консультации групп риска по тазовому предлежанию;
• регулярное наблюдение у врача;
• диагностика и лечение при беременности таких осложнений, как , угроза прерывания, ;
• предупреждение перенашивания;
• использование лечебной гимнастики;
• правильный выбор способа родов;
• заблаговременная подготовка к плановому кесареву сечению;
• правильное ведение естественных родов, профилактика преждевременного излития вод, кровотечений, нарушений сократимости матки;
• диагностика осложнений в родах и своевременное решение об экстренной операции;
• аккуратное родоразрешение;
• тщательное обследование родившегося ребенка.

Важное значение имеет информирование будущей мамы о беременности и тактике родов. Психосоматика – нарушения работы внутренних органов, связанные с длительным стрессом, переживаниями, страхом неизвестности – может отрицательно сказаться на состоянии малыша.

Чем больше знает женщина о своем положении, тем меньше вероятность развития осложнений. Поэтому рекомендуется не только расспрашивать врача обо всех интересующих деталях будущих родов, но и больше читать об этой патологии. Необходимо заранее настраиваться на положительный исход.