Теперь врачи обязаны будут бороться за жизнь малышей, родившихся на сроке беременности от 22 недель с весом от 500 грамм
До сих пор в органах ЗАГСа регистрировали родившихся живыми с массой тела от 1000 г.

Родившиеся живыми с массой тела от 500 до 999 г подлежали регистрации в органах загса как живорожденные в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения.
Если такой ребёнок умирал не прожив этих часов – смерть не регистрировалась т.к. такой ребёнок считался не новорожденным , а плодом.

Президент национальной медицинской палаты, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль считает, что внедрение новых стандартов даст толчок развитию педиатрии, реанимации, интенсивной терапии и других направлений медицины в России.

Российские врачи очень не однозначно отнеслись к этому новшеству. http://abbottgrowth.ru/doctors/tables/list.aspx?tmid=9&tid=9082&p=3#220041

1.Вызывает беспокойство то, что далеко не во всех населённых пунктах России имеются условия для выхаживания таких детей.
2. Резко ухудшатся все показатели работы акушеров и неонатологов т. к. смертность среди таких детей будет очень высокой.
3. Высказываются опасения, что такие дети, чаще всего, будут «неполноценными». Мол, эти инвалиды станут обузой для матерей и обитателями дет.домов.

Мне же кажется, что вводить новые критерии – необходимо.
И вот почему:
1. На эту программу будут выделены деньги и это позволит лучше оснастить род. дома, отделения реанимации в них

2. Придётся усовершенствоваться врачам акушерам, неонатологам, реаниматологам.
Спрос с них будет строже.
Ведь если станут наказывать за невыхаживание 500грамового ребёнка, то уж за смерть полновесного и рождённого в срок – расстреляют на заднем дворе у помойки.
Я согласен с тем принципом, что в России, что бы добиться хотя бы каких- то результатов, надо ставить трудновыполнимые, заоблачные цели.
Цели эти, возможно, достигнуты не будут, но с мёртвой точки дело сдвинется.

3. И не надо решать всё за родителей! Родители бывают разные.
Мы, например, активно оперируем грудничков с гидроцефалией (различного генеза). Когда начинали это делать много лет назад, нам вот так же говорили, заламываю руки: «Ах, эксперимент, ох и наплачутся родители, зачем продлевать жизнь неполноценным людям? … и т.д.
Оказалось, что и выживают и развиваются потом многие нормально и мамки счастливы.
Конечно, если это вменяемые мамы.
Есть и такие, которые таких детей бросают, замаривают их дома, (одна сожгла семимесячного в печи) … и т.д.
Но мы что, должны своей работе ориентироваться на этих людоедок?
Мне кажется, что ценна каждая жизнь. Не мы её дали и не нам решать, кому жить, кому – нет.
Когда хотят что-то делать – ищут возможности, когда не хотят – ищут причины.

Минздрава РФ и Госкомстата РФ

Инструкция
об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

1. Живорождение

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

2. Мертворождение

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

3. Масса при рождении

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г., считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 N 848 п.п.1, (приложение 2 и 3).

6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;

Все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более подлежат патологоанатомическому исследованию.

Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР N 1300 от 19 ноября 1984 г.

7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).

Живорожденность — это полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, сокращение мышц, пульсация пуповины, независимо от того, перерезана она или нет, отслоилась плацента. Каждый продукт такого рождения считается живорожденным.

Смерть плода (мертворожденный плод ) — это смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает тот факт, что после такого отделения плод не дышит или не проявляет других каких-либо признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения мышц.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке гестации от 37 нед до 42 нед со средними показателями массы тела. У доношенного новорожденного ребенка голова составляет 1 / 4 части тела. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа , что обусловлено прохождением головки через родовые пути матери. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефаличний, брахицефаличний, черепу виде башни. Обвод головы у доношенных детей составляет 33-36 см, может превышать обвод грудной клетки на 1-2 см. Большое темечко открытое, его размеры в норме не превышают 2,5-3 см. Малое темечко — в диаметре не более чем 0,5 см — может быть открытым в 25-30% доношенных новорожденных.

Недоношенный новорожденный — ребенок, родившийся в срок от 24 до 37 полных недель гестации.

Переношенной новорожденный — ребенок, родившийся в срок 42 полные недели гестации и больше.

При сопоставлении показателей физического развития ребенка и срока гестации (гестационного возраста) выделяют следующие группы детей:

1. Новорожденные с большой массой тела.

2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.

3. Новорожденные с низкой массой тела относительно гестационного возраста или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.

4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофией.

Материал из Судебно-медицинская энциклопедии

Определения и критерии живорождения и мертворождения содержатся в приказе Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановлении Государственного комитета РФ по статистике № 190 от 04 декабря 1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».

Критерии живорожденности и мертворожденности

Критерии живорожденности

Живорождением считается полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента,причем плод после такого отделения :

• дышит, или
• имеет сердцебиение, или
• пульсацию пуповины, или
• произвольные движения мускулатуры.

Для установления живорожденности достаточно наличия одного признака.

Критерии мертворожденности

Мертворождением признается «смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности», при этом на смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения :

• дыхания,
• сердцебиения,
• пульсации пуповины,
• произвольных движений мускулатуры.

Судебно-медицинское определение живорожденности и мертворожденности

В судебной медицине считается, что морфологических проявлений сердцебиения плода, пульсации пуповины и произвольных движений мускулатуры пока не установлено, в связи с чем в практике решение этого вопроса по-прежнему ограничивается определением наличия или отсутствия следов внеутробного дыхания новорожденного.

Установление признаков внеутробного дыхания

Один из первых предложенных признаков живорожденности предложен в 1863 г. (Признак Эльзессера).

Легочная плавательная проба

Лёгочнаяые плавательные пробы (проба Галена , проба Бальтазара , проба Таранухина , проба Трахтенберга) является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В большинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатическая проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрицательной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указывает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал...

В отдельных случаях нужно иметь в виду возможность расправления легких мертворожденного в результате искусственного дыхания.

Большие трудности в оценке результатов легочной плавательной пробы возникают при исследовании легких с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий достоверный результат, - сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гнилостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетельствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение недышавших легких начинается с интерстициальной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыхательных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда давлением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.

Проба Бушу-Хаберды

Определении веса вытесненного легкими объема воды

Основная статья: Метод Даниэля

Рентгенографическое исследование легких и ЖКТ на наличие воздуха

Основная статья: Проба Диллона

Желудочно-кишечная плавательная проба

У дышавших новорожденных желудок и кишечник, выделенные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплывают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положительной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.

Проба на наличие воздуха в полости среднего уха

Проба основана на явлении поступления воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях.

Метод эмиссионного спектрального анализа легочной ткани

Установление признаков внеутробной пульсации пуповины

Фуникулярная гематома

Вместе с тем следует отметить, что объективным морфологическим подтверждением пульсации пуповины после рождения плода, является кровоизлияние в стенку пупочных сосудов и вартонов студень в области разделения пуповины с формированием массивной интрафуникулярной гематомы . Однако наличие или отсутствие данного признака живорожденности напрямую зависит от срока пересечения пуповины, поскольку интрафуникулярная гематома образуется только при разделении пуповины на фоне пульсирующих пупочных сосудов сразу после рождения ребенка. Кроме того, самопроизвольное или артефициальное повреждение или даже разделение пуповины возможно до полного изгнания плода из родовых путей матери, например, при родах, осложненных выпадением и сдавлением пуповины. В данном случае кровотечение из поврежденных пупочных сосудов может быть причиной интранатальной гибели плода, а наличие интрафуникулярной гематомы поводом для ошибочного установления живорожденности.

Одним из факторов, затрудняющих использование наличия фуникулярной гематомы в качестве достоверного признака живорожденности, является возможность поступления на судебно-медицинское исследование трупа новорожденного без последа. Немаловажно также, что в ходе самопроизвольных родов вне лечебно-профилактического учреждения в условиях отсутствия специализированной медицинской помощи пересечение пуповины живорожденного плода, как правило, производится после прекращения пульсации пупочных сосудов (то есть без образования фуникулярной гематомы) или не производится вовсе. Учитывая изложенное, следует согласиться с мнением авторов, считающих наличие признаков внеутробного дыхания практически единственным достоверным критерием живорожденности.

Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных являются:

• – обнаружение трупа неизвестного ребенка;
• – рождение и смерть ребенка на дому или по пути в лечебное учреждение;
• – жалобы родственников на неправильные действия медицинского персонала.

В постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы ставятся следующие вопросы:

• 1. Новорожденный или не новорожденный ребенок?
• 2. Родился младенец живым или мертвым?
• 3. Доношенный или недоношенный ребенок?
• 4. Зрелый или незрелый младенец?
• 5. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец?
• 6. Жизнеспособный или нежизнеспособный младенец?
• 7. Сколько времени он жил после рождения?
• 8. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребенком?
• 9. Какова причина смерти? Нет ли признаков, указывающих на характер внешнего воздействия?

Диагностика новорожденности

Новорожденность в акушерско-гинекологическом и судебно-медицинском отношениях – понятия неоднозначные. Акушеры-гинекологи период новорожденности исчисляют от 7–10 дней до 3–4 недель. В судебно-медицинском понимании принято период новорожденности ограничивать первыми сутками жизни ребенка после его рождения.

Показателями новорожденности трупа служат следующие признаки.

• 1. Кровь на коже трупа. При любых родах на кожных покровах ребенка в том или ином количестве остается кровь; но необходимо помнить о том, что кровь может быть удалена с тела механическим путем или появиться от причин, не связанных с рождением ребенка.
• 2. Сыровидная смазка. Тело ребенка к моменту рождения бывает покрыто сыровидной смазкой, которая представляет собой мазеподобную жирную массу, состоящую из отделяемого сальных и потовых желез кожи, клеток эпителия и пушковых волос. Лучше и дольше сыровидная смазка сохраняется в складках кожи, на волосистой части головы, в паховых областях, в подмышечных впадинах.
• 3. Наличие в прямой кишке вокруг заднепроходного отверстия, на коже ягодичных областей и бедер следов мекония, или первородного кала, состоящего из клеток слущенного эпителия, секрета желез желудочно-кишечного тракта и желчных пигментов.
• 4. Пуповина новорожденных детей студенистого вида, белая, сочная и влажная, длиной около 50 см. После рождения пуповина перевязывается и перерезается. Постепенно подсыхая, пуповина сморщивается. Пуповина может быть не только обрезана, но и оборвана или соединена с последом.
• 5. Родовая опухоль – отек мягких тканей предлежащей части плода, образующийся при длительном стоянии ее при входе в таз. При этом нарушается кровообращение, происходит серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода. Кефалогематома представляет собой поднадкостничное кровоизлияние с четкими границами, расположенное в пределах одной из костей свода черепа.

Новорожденность необходимо устанавливать по совокупности признаков.

Определение живорожденности

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Для определения живорожденности существует ряд жизненных проб, которые основаны на том, что с первым криком ребенка, после рождения его, воздух попадает в легкие и расправляет их. Воздух попадает также в желудочно-кишечный тракт. Легочная и желудочно-кишечная пробы являются доказательными на свежих, не загнивших трупах (подробное описание выполнения проб представлено в практической части). При развитии гнилостных процессов эти пробы теряют свою ценность. Отрицательный результат легочной пробы не дает права эксперту исключить возможность рождения ребенка живым, так как легкие жившего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, при пневмонии и т.д.

Мертворождение – смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни у плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым в обязательном порядке проводится гистологическое исследование легочной ткани, а в некоторых случаях – и других органов и тканей.

При гистологическом исследовании легочной ткани у мертворожденных младенцев выстилающий альвеолы эпителий имеет кубическую форму, у живорожденных – уплощенную. У мертворожденных альвеолы не расправлены или расправлены частично, однако просвет их щелевидный или неправильно угловатой формы, в нем содержатся плотные элементы околоплодных вод. Альвеолы дышавшего легкого новорожденного ребенка имеют овальную или круглую форму, просвет их хорошо различим, граница четкая. Такие альвеолы называют штампованными. Эластические волокна в легких мертворожденных детей извитые, идут в составе толстых и коротких пучков, которые располагаются беспорядочно. У живорожденных младенцев эластические волокна идут по окружности альвеолы в составе тонких пучков, они натянуты, неизвитые. В недышавших легких ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы. В дышавших легких ретикулярные волокна как бы спрессованы и образуют "аргирофильную мембрану".

У мертворожденных младенцев просветы мелких бронхов и бронхов среднего калибра слабо различимы, звездчатой формы, а у живорожденных бронхи и бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Межальвеолярные перегородки у мертворожденных толстые, у живорожденных тонкие. Показателем живорожденности ребенка является наличие гиалиновых мембран в легких, так как они не встречаются в легких мертворожденных. После искусственного дыхания у мертворожденного альвеолы находятся в различной степени расправления – от спавшихся (основная часть) до полурасправленных и разорванных, как при острой эмфиземе.

При гнилостных изменениях исчезает структура легочной ткани, а гнилостные газы образуются в межальвеолярных перегородках и могут быть приняты за расправленные альвеолы.

У мертворожденных пупочные артерии не сокращены; если пупочные артерии сокращены и нет признаков инволюции, то смерть наступила после родов.

При оценке результатов гистологического исследования пупочного кольца должны учитываться воспалительные и гемодинамические изменения.

Гистологическое и гистохимическое исследования плаценты также дают возможность дифференцировать живорожденность и мертворожденность. Важным дифференцирующим признаком указанных явлений является процентное содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, выявляемых методом электрофореза па бумаге.