Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 - 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).
Причины преждевременной отслойки плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.
Первая группа - это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.
Вторая группа причин - это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.
Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).
Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения
Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название "матка Кувелера" по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.
Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.
Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.
Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена , в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.
При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.
Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.
При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.
Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.
Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты
При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.
При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.
При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.
При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.
Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.
Профилактические мероприятия
Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.
Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.
Данная патология опасна для здоровья, а иногда и для жизни женщины и особенно плода.
Эпидемиология
Частота ПОНРП колеблется от 0,4 до 1,4%.
Материнская смертность при ПОНРП колеблется от 1,6 до 15,6%. Основными причинами гибели являются шок и кровотечение.
Перинатальная смертность при отслойке плаценты колеблется от 20 до 35% и обусловлена внутриутробной гипоксией и «незрелостью» плода.
Классификация
Единой классификации ПОНРП нет.
При отслойке нормально расположенной плаценты различают:
■ отслойку с наружным, или видимым, кровотечением;
■ отслойку с внутренним, или скрытым, кровотечением;
■ отслойку с комбинированным, или смешанным, кровотечением.
Выделяют частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.
По степени тяжести клинической картины различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы ПОНРП.
Этиология и патогенез
Непосредственная причина отслойки плаценты неизвестна. Факторами риска ПОНРП являются гипертоническая болезнь, гестоз, пиелонефрит, аллергические состояния, заболевания крови (тромбоцитопения), юный и пожилой возраст первородящих, большое количество родов в анамнезе, аномалии развития и опухоли матки, многоводие, аутоиммунные состояния, курение, употребление кокаина, алкоголя, наличие короткой пуповины. Отслойка плаценты может произойти в результате наружного поворота плода, амниоцентеза и др.
Отслойка плаценты начинается с геморрагии в отпадающую оболочку матки (decidua). Затем в децидуальной ткани образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распространение гематомы и появление наружного кровотечения. В некоторых случаях кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией, или маткой Кувелера.
Клинические признаки и симптомы
Основными симптомами отслойки плаценты являются кровотечение и боль разной степени выраженности.
Незначительная отслойка часто никак не проявляется и распознается только при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения (обнаруживаются небольшие сгустки крови).
При внутреннем кровотечении (ретро-плацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода. Боль при отслойке плаценты обусловлена растяжением, а также имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Иногда боли настолько сильные, что сравнимы только с болями перед разрывом матки или при разрыве трубы при внематочной беременности.
При пальпации живота отмечается резкая болезненность, контуры матки сохранены, но часто можно заметить изменение формы и размера матки. Нередко определяются локальная выпуклость и напряженность над местом отслойки плаценты при ее локализации на передней стенке матки.
Из-за болезненности часто не удается пальпировать плод. Двигательная активность плода повышена или ослаблена. Сердцебиение плода определяется как учащенное или уреженное и нередко совсем не выслушивается.
При большой потере крови отмечаются резкие боли в животе различной степени выраженности, явления шока. В развитии шока при отслойке плаценты кроме величины кровопотери важную роль играет поступление тромбопластина из децидуальной оболочки и плаценты в кровоток матери на месте отслойки плаценты, что вызывает внутрисосудистое свертывание и острое развитие легочного сердца (cor pulmonale).
О незначительной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности, сопровождающейся невыраженной болью в области матки в отсутствие наружного кровотечения, без специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) можно только сделать предположение. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают вдавление и сгустки крови.
При выраженной клинической картине отслойки плаценты диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (внезапность заболевания, резкая боль в области матки, наличие гестоза и пр.) и данных объективного исследования. Матка напряжена, плотной консистенции, асимметричная и резко болезненная на определенном участке. Мелкие части плода не определяются. При аускультации отмечается тахикардия или брадикардия у плода. Кровяные выделения из половых путей в начале заболевания обычно отсутствуют. При влагалищном исследовании часто определяются кровяные выделения (яркие или темные) из половых путей.
Часто наблюдаются изменения гемостазиограммы (снижение уровня антитромбина III, повышение концентрации продуктов деградации фибриногена и др.).
Существенную помощь в диагностике ПОНРП, особенно при скрытом кровотечении, оказывает УЗИ, при котором определяют место отслойки плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы, ее структуру. При краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением при УЗИ отслойку можно не обнаружить; при этом руководствуются клиническими данными.
Дифференциальный диагноз
При неярко выраженной клинической картине отслойки плаценты диагноз устанавливают путем исключения других заболеваний. ПОНРП необходимо дифференцировать от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины при плевистом прикреплении, разрыва матки и др.
При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно легко исключить заболевания, вызывающие кровотечения во время беременности и родов (разрыв варикозно расширенных вен влагалища, рак шейки матки и др.).
Терапия ПОНРП должна быть направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (артериальная гипертония, гестоз и др.), снятие тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с анемией и шоком.
Выбор метода терапии ПОНРП зависит от массивности и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния плода, времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), вида кровотечения (скрытое, наружное), состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки), состояния гемостаза и др.
Основными показателями в выборе метода лечения при преждевременной отслойке плаценты являются выраженность кровотечения, а также состояние матери и плода.
Тактика ведения беременности
При отслойке плаценты во время беременности при сроке до 34-35 недель, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет наружного и внутреннего кровотечения, возможно проведение консервативного лечения, которое включает постельный режим, ультразвуковой контроль, контроль состояния свертывающей системы крови, назначение спазмолитических, гемостатических средств:
Дротаверин, 2% р-р, в/м или в/в
2-4 мл 2-3 р/сут, до нормализации
тонуса матки
Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, длительно
Этамзилат, 12,5% р-р, в/в или в/м 2-4 мл, однократно, затем 2 мл через каждые 4-6 ч, до прекращения кровяных выделений.
Назначают также поливитамины, препараты железа, антигеморрагические средства.
При отслойке плаценты нельзя использовать в-миметики!
Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)
При выраженной клинической картине отслойки плаценты во время беременности (кровотечение, подозрение на маточно-плацентарную апоплексию, резко выраженный болевой синдром, гипоксия плода) показано родоразрешение путем кесарева сечения.
При наличии матки Кувелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии матки.
Если беременная находится в первом периоде родов, выраженное кровотечение отсутствует, состояние женщины и плода удовлетворительное, то показано вскрытие плодного пузыря. Роды следует вести под постоянным мониторным контролем. Не рекомендуется с целью усиления родовой деятельности использовать окситоцин.
Если в процессе родов усиливается кровотечение, отмечаются признаки страдания матери и плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Во втором периоде родов основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода. При наличии условий показано срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, а при тазовом предлежании плода - его экстракция.
При ведении родов через естественные родовые пути с профилактической целью показано введение утеротонических средств в последовом и раннем послеродовом периодах.
Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП, особенно при наличии изо- и гипокоагуляции, с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы. При выраженной кровопотере показана трансфузия эритроцитарной массы, а также кровезамещающих растворов.
Терапия в послеродовом периоде
При кровотечении после родов через естественные родовые пути, обусловленном нарушением свертываемости крови и нарушением сократительной способности матки, показано введение утеротонических средств:
Эффективность лечения заключается в снятии повышенного тонуса матки, остановке кровотечения, нормализации состояния плода.
Осложнения и побочные эффекты лечения
При массивной кровопотере существует опасность развития ДВС-синдрома.
Ошибки и необоснованные назначения
При отслойке нормально расположенной плаценты противопоказано назначение в-адреномиметиков.
Прогноз
Прогноз зависит от срока беременности, сопутствующей патологии, величины отслойки плаценты и своевременности оказания помощи.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, родоразрешение.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (во
время беременности, в первом и во втором периодах родов).
КОД ПО МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae ).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от
маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда
отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.
Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.
ЭТИОЛОГИЯ
Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто
протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый
(васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный
эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто
возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.
Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС,
генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.),
предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует
полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.
Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к
массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области
скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани,
обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.
В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.
Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего
теряет связь со стенкой матки.
Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:
· Во время беременности:
Gсосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);
Gэндокринопатии (СД);
Gаутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
Gаллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
Gгестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
Gинфекционноаллергические васкулиты;
Gгенетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.
· Во время родов:
Gизлитие ОВ при многоводии;
Gгиперстимуляция матки окситоцином;
Gрождение первого плода при многоплодии;
Gкороткая пуповина;
Gзапоздалый разрыв плодного пузыря.
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов,
амниоцентеза.
ПАТОГЕНЕЗ
Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis . Образующаяся гематома нарушает целостность всех
слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.
При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома
уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки
может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.
Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если
кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и
плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к
перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть
настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже
на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде
случаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный
цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-
плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка
Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии,
прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основными симптомами ПОНРП являются:
· кровотечение и симптомы геморрагического шока;
· боль в животе;
· гипертонус матки;
· острая гипоксия плода.
Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.
Кровотечение при ПОНРП может быть:
· наружным;
· внутренним;
· смешанным (внутренним и наружным).
При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и
быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной
высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее
состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при
центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку
матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.
Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой
синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли
могут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничной
области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненную
локальную «припухлость».
Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы,
имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается
и не расслабляется.
Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточноплацентарного кровотока и
отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке
происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода -единст-венный симптом отслойки
плаценты.
По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной при
отслойке плаценты.
Лёгкая форма -отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее
состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из
наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на
плаценте.
Средняя степень тяжести -отслойка плаценты на 1/3–/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение
крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в
животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При
большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без
своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и
болевого).
Тяжёлая форма -отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе,
кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. При
осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить
выбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.
Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в
кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ПОНРП основана на:
· клинической картине заболевания;
· данных УЗИ;
· изменениях гемостаза.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус,
болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия
плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.
При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В
первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренное
количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могут
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании
можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде
случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку
обнаружить не удаётся.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.
СКРИНИНГ
Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом
сосудов пуповины.
ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная,
нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если
таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднён. Независимо от диагноза необходимо экстренное
родоразрешение.
Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей,
остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.
Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечном
прикреплении сосудов. Для неё характерны выделение крови яркоалого цвета, острая гипоксия и антенатальная
гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:
· величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.
Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП
показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции
необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка
Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка
внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna ). При отсутствии кровотечения объем операции этим
ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.
Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов
аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где
она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты
возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический
При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного
наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным
УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–5 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится
под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает
постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств,
дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям -переливание свежезамороженной
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения
(небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном
наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно
вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и
поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды
следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной
деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям - инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна
эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений
и уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика
определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части
полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза
и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится
экстракция плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для
профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2– ч.
В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При
наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы,
тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при
массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от
обследованных доноров.
ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА
При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и
недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у
новорождённых возможно развитие РДС.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке,
лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных
дефектов гемостаза.
Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания
квалифицированной помощи.__
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.
Классификация
В зависимости от степени отслойки выделяют частичную и полную отслойку нормально расположенной плаценты.
Данную патологию подразделяют на легкую, средней тяжести и тяжелую в зависимости от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. Различают три формы кровотечения:
- видимое кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;
- скрытое кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки;
- смешанное кровотечение: частично видимое и частично скрытое.
Симптомы
Основными клиническими проявлениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.
Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из «старой» ретроплацентарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.
Боль в животе . Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутреннем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то разорвалось в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто они длительные и приступообразные. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.
Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.
Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертонусом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более 1 / 3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что вызывающая быструю гибель плода.
Формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Диагностика
Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования, При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестоз.
При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ.
Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др.
Лечение
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода , кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.
Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика, лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.
При отслойке плаценты в I периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Использовать окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления.
Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения. При проведении последнего по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера (шоковая матка) после кесарева сечения, перевязки маточных сосудов и коррекции гемостаза при продолжении кровотечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью массивной кровопотери в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для ее удаления, При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеаль- ным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза. Во II периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешсние путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Наилучшим способом остановки коагулопатичсского кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.
Профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома и других недугов, способствующих отслойке плаценты. Несомненную роль в профилактике играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (separatio placentae normaliter inserte spontanea, ПОНРП) - отслойка ее до рождения плода, т.е. во время беременности или родов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.
Плацента в течение беременности и родов в силу губчатого строения легко приспосабливается к изменениям внутриматочного давления и давления мышц маточной стенки, с которой интимно связана. Давление мышц матки на плаценту компенсируется внутриматочным давлением, что предотвращает ее отслойку. При уравновешивании двух сил, действующих в противоположном друг другу направлении, связь между плацентой и стенкой матки не нарушается. Кроме того, сохранению связи плаценты и матки способствуют значительная эластичность плацентарной ткани и небольшой интенсивности сокращения матки во время родов в области плацентарной площадки ("про-гестероновый блок"). Всякое нарушение связи плаценты с маточной стенкой во время беременности и родов сопровождается кровотечением.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4-1,4% наблюдений. Однако обычно учитывают только те случаи отслойки плаценты, которые были явно диагностированы. В действительности данная патология встречается значительно чаще, особенно при самопроизвольном преждевременном прерывании беременности в ранних и поздних сроках. Нередко при искусственном прерывании беременности можно видеть темные сгустки крови как результат отслойки плаценты. Довольно часто не учитывают случаи отслойки плаценты, которые протекают без клинических проявлений, и только после рождения на материнской поверхности плаценты находят сгустки крови или вдавления от гематомы (рис. 21.4).
Классификация. До настоящего времени единой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.
Рис. 21.4.
Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови.
В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты. Непрогрессирующую отслойку плаценты иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты.
По степени тяжести клинической картины ПОНРП различают легкую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.
В зависимости от вида кровотечения различают три его формы:
Наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища (рис. 21.5, а);
Внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома) (рис. 21.5, б);
Комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое (рис. 21.5, в).
Этиология и патогенез. Первопричину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса являются основными предрасполагающими факторами при любом другом дополнительном воздействии, приводящем к отслойке: механической травме, падении на живот, ударе в него, автоаварии и др.
Во время беременности развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты способствуют экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия различного генеза, гломерулонефриты, пиелонефриты, эндокринопатии); аутоиммунные состояния (синдромы антифосфолипидный и системной красной волчанки), способствующие иммунологическому конфликту между материнскими и плодовыми тканями с реакцией отторжения; аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, белковые препараты, гемотрансфузию); аномалии развития (двурогая, седловидная) и опухоли (миомы) матки. Вероятность ПОНРП возрастает при расположении плаценты в области локализации миоматоз-ных узлов.
Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит гестоз. При этом имеют значение его длительность и тяжесть, наличие внутриутробной задержки роста плода. Особую группу риска представляют беременные с длительно текущим гестозом либо беременные с быстро нарастающей тяжестью заболевания.
Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излитая вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода или неразрывающимися, несмотря на полное раскрытие шейки, плодными оболочками; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.
Рис. 21.5.
А - частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением; б - полная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение); в - полная отслойка плаценты с внутренним и наружным кровотечением.
Отслойка плаценты начинается с геморрагии в decidua basalis, нарушающих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.
Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.
У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. По мере растяжения матки вследствие нарастания гематомы снижается контрактильная способность миометрия, в результате чего разорванные сосуды плацентарной площадки в области отслоения плаценты не пережимаются и кровотечение из них может продолжаться. Скапливающаяся кровь отслаивает оболочки от стенки матки и вытекает из половых путей наружу. Если кровь не находит выхода, то она может накапливаться между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению стенок матки. Это растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана A.Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-син-дрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), массивному кровотечению.
Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода. Кровотечение может быть внутренним (ретроплацентарная гематома) и наружным. Степень кровотечения зависит от места и площади отслойки плаценты, гемостатических свойств крови. Кровь, вытекающая из половых путей, бывает разного цвета. Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из "старой" ретроплацен-тарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.
Боль в животе является другим основным симптомом ПОНРП. Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутреннем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то "разорвалось" в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто бывают длительными и нередко приступообразными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.
Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.
Острая гипоксия плода при ПОНРП может развиваться на ранних стадиях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертонусом матки, которые приводят к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более "/з материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что приводит к быстрой гибели плода.
Формы ПОНРП. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
При легкой форме, когда имеется отслойка небольшого участка, болевые симптомы отсутствуют, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы обычного розового цвета, пульс иногда учащен, но остается хорошего наполнения.
Единственным симптомом ПОНРП могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы. Если кровь выделяется наружу, то установить какие-либо изменения в плаценте не удается. После родов при осмотре плаценты на материнской поверхности ее обнаруживается кратерообразное вдавление (см. рис. 23.6), образованное кровяным сгустком, и сам сгусток.
Вид и плотность сгустка зависят от времени, прошедшего после отслойки. Участок, где произошла отслойка плаценты, часто имеет белесоватый или желтоватый цвет, может быть плотным и шероховатым на ощупь за счет обызвествления. Если незначительная отслойка произошла в родах, то схватки (потуги) усиливаются или ослабевают, иногда становятся нерегулярными, обнаруживаются признаки гипоксии плода, в конце периода раскрытия или в периоде изгнания при целом плодном пузыре часто появляются кровяные выделения.
При средней тяжести имеется отслойка "/4 поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появлением постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой, в значительном количестве. Тонус матки повышен, полное расслабление матки между схватками отсутствует. За счет ретроплацентарной гематомы матка может иметь асимметричную форму. При пальпации матки отмечается болезненность. Из-за резко выраженного тонуса матки трудно выслушать сердцебиение плода. Плод страдает от гипоксии, может наступить его внутриутробная гибель. Могут появляться выраженные симптомы шока: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; кожа холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, дыхание учащено. При УЗИ можно выявить участок отслойки плаценты в виде эхоне-гативной прослойки между стенкой матки и плацентой.
Тяжелая форма (острая плацентарная недостаточность) наблюдается при отслойке более 2/з плаценты. Начало заболевания, как правило, внезапное: появляются боли в животе. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение, часто обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, лицо покрыто холодным потом. Дыхание и пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. При осмотре живот резко вздут, иатка напряжена, с "локальной припухлостью", болезненная, мелкие части ллода и сердцебиение не определяются. Картина внутреннего кровотечения иожет дополняться и наружным кровотечением. Последнее всегда наступает зторично и по сравнению с внутренним бывает менее обильным.
Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определяется не только величиной и скоростью кровопотери, существованием очага постоянного раздражения, но и проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Почечная недостаточность проявляется корковым, клубочковым некрозом.
Диагностика. Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонеф-рит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Незначительную отслойку нормально расположенной плаценты во время беременности, если имеется незначительная боль в области матки и нет наружного кровотечения, без использования специальных методов исследования можно только заподозрить. Этот диагноз ставят лишь с помощью УЗИ или при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в первом периоде родов, то необходимо обращать внимание на то, что схватки усиливаются или ослабевают, становятся нерегулярными; матка между схватками не расслабляется, появляются признаки острой гипоксии плода.
Довольно сложно установить диагноз отслойки нормально расположенной плаценты во втором периоде родов. При этом основными признаками отслойки являются кровяные выделения со сгустками и острая гипоксия плода. Нередко беспокоит распирающая боль в области матки.
Определенные диагностические признаки можно получить при влагалищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.
Из дополнительных методов исследования самым объективным и важным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты. Исследование при продольном и поперечном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.
В случае ПОНРП происходят характерные изменения в системе гемостаза. Даже при незначительной отслойке плаценты тромбопластические субстанции тканевого и клеточного происхождения попадают в материнский кровоток, в результате чего развивается картина ДВС-синдрома. Интенсивность его зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.
У беременных с выраженными клиническими проявлениями ПОНРП наблюдаются характерные изокоагуляция или гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. При этом снижаются число тромбоцитов, концентрация фибриногена, уровень антитромбина III и повышается концентрация продуктов деградации фибрина/фибриногена.
Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее пред-лежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др. (табл. 21.1).
Лечение. Выбор метода терапии при ПОНРП зависит от следующих факторов: времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); общего состояния беременной (роженицы); состояния плода; массивности и величины кровопотери; вида кровотечения (скрытое, наружное, смешанное); срока беременности; состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки); состояния гемостаза.
Таблица 21.1.
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.
Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.
Прогноз при начинающейся отслойке плаценты затруднителен, всегда возможны дальнейшее ее прогрессирование и переход легкой формы заболевания в тяжелую. Особенно должны насторожить даже незначительные повторные кровотечения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, что грозит жизни матери и плода. В подобных случаях следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении даже при удовлетворительном состоянии беременной.
При отслойке плаценты в первом периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия. Рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, уменьшает поступление тромбопластина в материнский кровоток. Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Для усиления сократительной деятельности матки использовать окситоцин не рекомендуется, так как активация сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления. Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения.
При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.
При наличии матки Кувелера ("шоковая матка") после кесарева сечения, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипо-коагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для ее удаления. При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеальным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза.
Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; в отсутствие условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способствует хорошему её сокращению
Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде.
При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (см. Лечение ДВС-синдрома). В отсутствие эффекта производится экстирпация матки.
Наиболее эффективным средством для остановки коагулопатического кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.
Вопрос о введении гепарина является дискутабельным. Гепарин может быть применен в небольших дозах (1500-2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем свертывания крови через 12 ч после экстирпации матки.
Прогноз в отношении жизни матери и плода при ПОНРП весьма сложен. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6-15,6 %, по данным различных авторов. Основные причины гибели - шок и кровотечение.
Исход заболевания зависит от характера этиологического фактора, тяжести отслойки, состояния гемостаза, своевременности постановки диагноза, момента отслойки плаценты (во время беременности или в родах), характера кровотечения (наружное, внутреннее), выбора адекватного метода лечения, состояния материнского организма.
Перинатальная смертность при преждевременной отслойке обусловлена выраженностью внутриутробной гипоксии, возможной "незрелостью" плода и зависит от своевременности и качества оказания реанимационной неона-тологической помощи.
Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной волчанки и других заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке плаценты.
Несомненную роль в профилактике ПОНРП играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.
