Аппендицит - это заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки. Это осложнение является чрезвычайно опасным особенно на поздних сроках беременности.

Аппендицит - одно из наиболее распространенных острых хирургических заболеваний, диагностика которого не представляет трудностей. У беременных все-таки существуют сложности с постановкой диагноза, поскольку проявления аппендицита часто накладывается на другие изменения в организме, сопровождающие беременность - токсикоз, смещения кишечника и внутренних органов, повышенное газообразование и общее недомогание.

В современной медицине большинство докторов - гинеколога и хирурга - смогут оказать помощь таким особым больным, как будущие мамочки.

Прочитав эту статью, не стоит бояться. На самом деле, острый аппендицит - редкое явление среди беременных женщин (около 5% случаев). Важно быть особо бдительными и знать основные симптомы, чтобы вовремя обратиться к доктору и не допустить опасных для жизни осложнений.

Причины аппендицита у беременных женщин:

Как правило, аппендицит у беременных наиболее часто встречается на 35-38 неделях, то есть на поздних сроках. Все дело в том, что матка, которая значительно увеличилась в размерах, сильно смещает и сдавливает кишечник.   В результате этого из червеобразного отростка нарушается отток содержимого и развивается воспаление.

Современные хирурги отрицают влияние питания на развитие аппендицита. Семечки, кости рыбы и другие продукты давно не являются причиной воспаления аппендикса.

Другие факторы, способствующие развитию аппендицита:

Глистные инвазии - аскаридоз;
Кишечные камни;
Рубцы на слепой кишке;
Неврологические расстройства, которые приводят к нарушениям иннервации и функционирования слепой кишки и червеобразного отростка;
Снижение иммунитета;
Употребление большого количества мяса.

Перечисленные факторы и предпосылки развития аппендицита приводят к тому, что слепая кишка и червеобразный отросток становятся восприимчивы к инфекциям, которые легко проникают в стенки кишечника. Поэтому главная (чаще единственная) причина аппендицита - инфекция!

Какие формы аппендицита встречаются у беременных?:

В период беременности у женщин наиболее часто развивается две формы аппендицита:

Острый;

Хронический , который симптоматически проявляется в период обострений на фоне увеличения матки и усугубления инфекционно-воспалительного процесса в аппендиксе.

Остальные формы заболевания - гангренозная, флегмонозная - достаточно редкие варианты в период беременности.

Признаки острого аппендицита при беременности:

Аппендицит и его проявления на ранних сроках

В первом и начале второго триместра проявления заболевания такие же, как и у небеременных женщин. Наиболее характерные симптомы:

Острые боли в эпигастральной области. Этот отдел легко определить по правилу "треугольника". Для этого необходимо провести воображаемый треугольник, основание которого будет проходить над пупком, а вершина - на уровне ребер. Все пространство, которое находится внутри треугольника является эпигастрием;
Боль в области пупка;
Боль по всей области живота;
Боли в правой подвздошной области - правой нижней части живота со стороны аппендикса. Такие болевые ощущения появляются не сразу, а через несколько часов после проявления симптомов, перечисленных выше;
Тошнота;
Рвота - однократная или повторяющаяся;
Повышение температуры тела до 37-37,6⁰С;
Учащение сердцебиения;
Серый налет на языке;
Сухость языка и слизистых оболочек полости рта;
Вздутие живота;
Живот не участвует в дыхании;

Стремительное ухудшение состояния женщины происходит при переходе острого аппендицита в более сложные и тяжелые формы - гангренозную или флегмонозную, а также перитонит. Основные проявления следующие:

Нарастание сильных болей в перечисленных выше местах;
Проявления сильной интоксикации;
Нарастание тахикардии;
Сильное повышение температуры тела до 39⁰С;
Изменения в картине крови - количество лейкоцитов сильно повышено, в особенности увеличивается число нейтрофилов;
Такое состояние, как правило, сохраняется около двух суток.

В дальнейшем червеобразный отросток прорывает - происходит так называемое прободение стенки. Развивается опаснейшее состояние - перитонит - воспаление брюшной полости.

Особенности симптоматики на поздних сроках беременности

Во втором и третьем триместрах беременности существенно изменяется месторасположение аппендикса. Беременная матка смещает его в сторону:

Почки;
Желчного пузыря;
Мочеточника;
Позвоночника.

Инфицированный аппендикс удаляется от брюшины, что минимизирует риск развития воспаления в форме перитонита. Но опасность подстерегает с другой стороны - инфекция от воспаленного аппендикса может легко перейти на матку и плод. Этот процесс зачастую сопровождается сокращениями матки, что грозит началом преждевременных родов либо гибелью плода.
Основные симптомы аппендицита на поздних сроках беременности:

1. Боли в поясничной области;
2. Болевые ощущения под ребрами справа;
3. Быстрое усиление проявлений интоксикации;
4. Стремительное увеличение числа нейтрофилов в крови;
5. Повышение СОЭ через два дня после начала заболевания.

Такими же симптомами сопровождается обострение хронического аппендицита у беременных женщин.

С какими состояниями можно спутать аппендицит у беременных?:

Наиболее часто своевременная диагностика заболевания затруднена из-за того, что аппендицит ошибочно принимают за такие заболевания и состояния женщины, которая вынашивает малыша:

1. Токсикоз беременных;
2. Отравление;
3. Панкреатит;
4. Желчнокаменная болезнь (холецистит);
5. Мочекаменная болезнь;
6. Инфекционные заболевания;
7. Внематочная беременность;
8. Угроза прерывания беременности;
9. Повышенный тонус матки;
10. Преждевременное отслоение плаценты;
11. Киста яичника;
12. Опухоли органов брюшной полости.

Как быстро установить правильный диагноз?:

Способы постановки диагноза следующие:

Врачебный осмотр;
Сбор информации о наличии симптомов;
Анализ крови с формулой (интересует количество лейкоцитов, нейтрофилов, а также показатель СОЭ);
Анализ мочи, чтобы исключить инфекции мочевыделительной системы женщины;
Ультразвуковое исследование. Проводится в присутствии гинеколога и хирурга. Позволяет установить правильный диагноз в короткие сроки;
Лапароскопия. Применяется в сложных случаях для диагностики заболевания. Является инвазивным методом, поэтому в качестве способа постановки диагноза у беременных женщин используется крайне ограничено.

Лечение аппендицита у беременных женщин:

Если аппендицит воспалился, то правиться с недугом без срочного оперативного вмешательства невозможно, точно также, как и дождаться появления малыша на свет. Это коварное заболевание не подождет. Действовать нужно быстро и решительно.
Операция по удалению аппендикса может выполняться двумя способами:

1. Традиционный с выполнением разреза;

2. Лапароскопия. Это малоинвазивный метод, который подразумевает выполнение трех небольших отверстий для введения инструментов, камеры-лапароскопа.

Операция выполняется под наркозом - местным, общим или со спинальной анестезией. Способ обезболивания подбирает только врач-анестезиолог, учитывая многие факторы состояния пациентки.

Операция по удалению аппендицита - не приговор для беременной. Многие женщины, которые ее перенесли на сроке 32-36 недель благополучно дождались рождения малыша после 40-й недели.

Осложнения аппендицита:

Воспаление аппендикса чревато такими осложнениями:

1. Переход в более тяжелые формы - гангренозную, флегмонозную;

2. Перитонит - воспаление близко расположенных органов брюшной полости;

3. Преждевременные роды;

4. Прерывание беременности;

5. Гибель плода.

Сам факт аппендицита у беременной женщины независимо от его формы - это всегда тревожное состояние! Все продукты, образующиеся в организме женщины в процессе инфекционно-воспалительного процесса, проникают к плоду и могут угрожать его здоровью. Диагноз, установленный с сильным опозданием, зачастую приводит к необходимости применения сильных антибактериальных препаратов и других лекарственных средств.

Современная медицина вышла на такой уровень, что помощь беременным женщинам с аппендицитом оказывают без вреда для плода и необходимости вызывать преждевременное родоразрешение. Женщине важно проходить лечение в специализированной клинике, где имеются и акушеры-гинекологи, и хирурги. Совместными усилиями они помогут женщине полностью избавиться от недуга, выносить и родить малыша в установленный срок.

Последствия операции:

Осложнения в послеоперационном периоде у женщин, ожидающих появления малыша, развиваются намного чаще. К ним относятся следующие:

Воспалительные процессы различной степени;
Перитонит;
Длительное заживление швов;
Анемия;
Невынашивание беременности;
Преждевременные роды. Важно, чтобы гинеколог назначил лекарственные препараты, снижающие тонус матки и предотвращающие преждевременные роды или самопроизвольный аборт;
Травмирование плода и матки;
Необходимость принимать лекарственные препараты, которые негативно влияют на плод (в том числе и антибиотики);
Необходимость родоразрешения путем операции кесарева сечения и на более ранних сроках.

Что запрещено делать беременным с подозрением на аппендицит?:

Каждая женщина должна понимать, что самостоятельно поставить диагноз невозможно. При появлении неприятных симптомов, а тем более при их стремительном нарастании необходимо сразу вызвать скорую помощь!

Многие больные стремятся применить ряд мер, которые (по их мнению) помогут облегчить боль и другие симптомы. Запомните, что делать категорически запрещено:

1. Прикладывать любое тепло к болезненному месту;
2. Массажировать;
3. Принимать обезболивающие, тем более очень сильные. Этим вы сильно затрудните работу врача;
4. Принимать любые лекарственные средства, в том числе народные или гомеопатические
5. Ставить клизмы или принимать слабительные средства;
6. Кушать.

Помните, помощь врача обязательна. Ведь речь идет не только о вашем здоровье, но и благополучном рождении здорового малыша!

Аппендицит коварен и может маскироваться так, что беременные не сразу могут понять, отчего у них возникают боли в животе. А если учесть, что речь идёт не только о здоровье матери, но и ребёнка, то степень риска ещё больше увеличивается. Чтобы избежать тяжёлых последствий и правильно оценить состояние, важно знать, какие симптомы оповещают беременную об аппендиците.

Общие симптомы

В большинстве случаев аппендицит начинает проявляться у беременных не сразу, постепенно. На протяжении от 6 до 12 часов имеют место различные клинические проявления, на которые следует обратить внимание и насторожиться. Чем больше проходит времени, тем больше проявляется симптомов, которые начинают наслаиваться одни на другие, и впоследствии приводят к резкому ухудшению состояния.

Сложность диагностики аппендицита у беременных женщин связана с тем, что большинство симптомов, вызванных этой болезнью, могут указывать на развития других, не менее опасных, заболеваний

Симптомы, которые указывают на острый аппендицит при беременности:

• Ощущение в области живота сильной боли. Место, где локализуется боль, во многом зависит от срока беременности, а, ещё точнее, от степени увеличения матки, так как это влияет на место расположения слепой кишки с червеобразным отростком. При маленьком сроке беременности (до 12 недель) боль ощущается с правой стороны подвздошной области . Несколько позже боль купируется также справа, но больше ощущается в области пупка. В связи с этим важно пронаблюдать, как и где проявляется боль. Если боль переместилась из любого участка в правый отдел живота, то это явно говорит об остром аппендиците;
• Приступы тошноты и проявление рвотного рефлекса. На такие симптомы беременные не обращают должного внимания, потому что считают это признаком токсикоза . Однако, рвота и тошнота, сопровождающиеся болью в животе, явно сообщают о развитии острого аппендицита;
• Повышение температуры тела до 38°;
• Усиленно проявляется налёт белого цвета на языке и отмечается его чрезмерная сухость. Также можно наблюдать нездоровый румянец;
• Проведение пальпации живота способствует правильной постановки диагноза. При надавливании на различные области живота определяют место локализации боли. Если в момент пальпации ощущается мышечное напряжение, а также пронзительное усиление боли после надавливания и резкого отведения руки в сторону, то диагноз аппендицита острой формы подтверждается безоговорочно;
• Анализ крови берут в любом случае, потому что по его результатам можно также установить или опровергнуть версию об аппендиците. Увеличение лейкоцитов, а также смещение в левую сторону лейкоформулы говорит об имеющемся аппендиците.

Признаки на разных сроках беременности и их основные причины

В зависимости от срока беременности признаки аппендицита могут существенно отличаться.

В связи с тем, что на начальной стадии беременности (I триместр) матка не имеет больших размеров, а потому все симптомы аппендицита будут точно такими же, как и у абсолютно всех других женщин . Безусловно, самым неоспоримым признаком является сильная боль. К тому же эта боль носит внезапный характер. На фоне прекрасного самочувствия вдруг возникает сильная боль. Самое первое место, где она проявляется – это район пупка, буквально через 4 часа боль перенаправляется в подвздошную область справа, туда, где непосредственно располагается и сам аппендикс. Боль может ощущаться только в одной точке, а может ощущаться и в правой ноге, правом подреберье, пояснице. Особенно усиление боли ощущается при кашле или напряжении мышц. Обычно воспаление аппендикса сопровождается рвотой и диареей, а при беременности такие симптомы не встречаются. Температура повышается, но выше 38,5° не поднимается. Сердцебиение несколько увеличено (до 100 ударов) и повышается уровень содержания в крови лейкоцитов. При беременности именно анализу крови больше всего доверяют.

В связи с тем, что матка во II триместре беременности уже находится в увеличенном состоянии, то она оттесняет вглубь брюшной полости воспалённый аппендикс . Боль перестаёт носить острый характер, переходит в разряд ноющих. Место локализации боли несколько расширяется, она проявляется не в одной указанной точке, а занимает площадь в диаметре до 10 см в районе печени.

В середине беременности симптомы аппендицита несколько схожи на симптомы пиелонефрита или холецистита . Чтобы отличить, важно пронаблюдать и проанализировать начало болевых ощущений. При аппендиците соблюдается такая цепочка симптомов: боль – повышение температуры – рвота. А у пиелонефрита несколько иначе: озноб – рвотные позывы – лихорадка – и в заключение болевой синдром. И анализ мочи также демонстрирует разные показания эритроцитов и лейкоцитов.

К сожалению, симптомы холецистита чересчур похожи у беременных на симптомы аппендицита. Правильный диагноз можно поставить только при проведении лапароскопии. Даже при болевой реакции на предмет симптома Щеткина- Блюмберга, нельзя утверждать, что это аппендицит. Такая болевая реакция может быть из-за воспалённой матки или её придатков.

Основными признаками, которые говорят об аппендиците в III триместре беременности, являются ноющие боли, которые проявляются сзади матки . Болезненные ощущения проявляются при резких движениях или ходьбе в области печени, повышается температура тела и такое состояние отражается на двигательной активности плода.

Итак, распознать симптомы:

• на начальных сроках беременности несложно, если только нет индивидуальных особенностей, когда аппендикс располагается в нетипичном месте;
• в середине беременности симптомы хуже проявляются, так как увеличенная матка отодвигает аппендикс в другое место (смещение назад и выше привычной области);
• на завершающем этапе беременности боли проявляются несколько выше, практически в правом подреберье.

Острый аппендицит может проявиться у женщины на любом сроке вынашивания ребенка

Острый аппендицит может проявиться у женщины на любом сроке вынашивания ребенка. В большинстве случаев приступ аппендицита заканчивается деструктивными процессами, в результате которых происходит гнойное образование и непосредственно в червеобразном отростке, и в окружающих его тканях. Стоит отметить, что частота проявления симптомов острого воспаления аппендицита и особенности протекания болезни напрямую связаны с естественными изменениями в организме молодой женщины, которые проявляются во время вынашивания ребенка. А именно:

• Матка во время беременности растет, смещая слепую кишку и червеобразный отросток немного вверх по направлению кнаружи, провоцируя застой в нем содержимого, и, как следствие застоя, воспалительные процессы в организме.
• Беременные женщины, в связи со своим интересным положением, склонны к запорам. А запоры, в свою очередь, провоцируют застой содержимого кишечника, и повышается болезнетворность микрофлоры, что может стать одной из причин приступа аппендицита.
• У будущей матери происходит перестройка иммунной системы, которая теперь должна отвечать не только за здоровье матери, но и ребенка, в том числе и аппарата так называемой слепой кишки.
• Беременность – это период, в который защитная система организма ослаблена, в крови, да и в женском организме в целом, происходят такие изменения, которые провоцируют предрасположенность женского организма к сосудистым тромбозам, а также и к ярко выраженным спазмам, в том числе и к приступу аппендицита.

Эти физиологические изменения только способствуют возбудителям острого аппендицита (смешанной микрофлоре кишечника) проявить себя. Кроме того, стоит учитывать, что очень редко, но, тем не менее, встречается одновременное наличие и острого аппендицита и другого заболевания в осложненной форме.

Диагностировать аппендицит у беременных, действительно, очень сложно, потому что такие же симптомы могут говорить не об аппендиците, а о других осложнениях таких, как почечные колики, холецистит, панкреатит, пиелонефрит, токсикоз и многие другие.

Что делать во время приступа?

Если беременная ощутила внезапную боль, она обязана обратиться к врачу . При любых сомнениях беременную госпитализируют в стационар, чтобы провести все клинические и диагностические исследования и пронаблюдать за ней. Категорически запрещают беременной самостоятельно принимать обезболивающие средства, которые только усложнят постановку правильного диагноза. Единственно, что могут разрешить ей, так это спазмолитики (папаверин, но-шпа), которые и обезболят, и помогут при дифференциации аппендицита и различных колик, а также гипертонуса матки.

Острый аппендицит у беременных может принести гораздо больше проблем, потому что, находясь в близком контакте с другими органами из-за увеличенной матки, воспалительный процесс перемещается и на них тоже. Так могут проявиться пиелонефрит, кишечная непроходимость, самопроизвольный аборт, преждевременные роды.

Беременность – это тот период, когда беременная женщина несёт ответственность и за свою жизнь, и за жизнь ребёнка. При появлении первых болевых ощущений следует своевременно провести диагностику, чтобы исключить возможное прерывание беременности и гибели плода.

Женский организм в период вынашивания плода уязвим для заболеваний. Острый аппендицит – не исключение, однако болезненные ощущения в правом подреберье могут быть списаны на проявления беременности. В результате – упущено время назначить лечение с минимальным риском. Чтобы избежать этого, следует учитывать некоторые особенности заболевания.

Аппендицит при беременности – самое распространённое хирургическое вмешательство, риск заболеваемости у беременных женщин выше, чаще всего возникает в первом триместре беременности. Аппендицит характеризуется воспалительным процессом рудиментарного червеобразного отростка слепой кишки, именуемого аппендиксом, он наличествует у каждого человека. У женщин это заболевание встречается чаще, чем у мужчин.

Симптомы при аппендиците:

Возможные причины и диагностика

Наиболее вероятные причины развития заболевания:

• Нарушение кровоснабжения отростка;
• Повреждение нервов в аппендиксе;
• Инфекция из близкорасположенных органов;
• Изменения в иммунной системе.

Точные причины возникновения аппендицита неизвестны. Беременность для аппендицита может выступать предрасполагающим фактором. Плод, увеличиваясь, давит на отросток, пережимая кровоток и провоцируя воспаление. Также при беременности нередки случаи запоров, которые вызывают застой каловых масс и возникновение болезнетворной микрофлоры. На фоне перестраивающегося ослабленного иммунитета это становится усугубляющим фактором.

Для диагностики аппендицита у беременных используют методики:

• Анализа крови – при аппендиците наблюдается увеличение числа лейкоцитов в крови. На ранней стадии заболевания их количество близко к норме, но постепенно увеличивается.
• Анализа мочи с микроскопией осадка – аналогично анализу крови исследование указывает на выраженный лейкоцитоз. К сдаче анализа следует правильно подготовиться, высока вероятность получения ложного результата.
• Ультразвукового исследования – безопасная процедура, которую регулярно проходят все беременные, помогает увидеть, насколько увеличен орган. Не всегда бывает полезной, поскольку отросток на УЗИ виден не у всех.
• Допплера – схожая с УЗИ процедура, при которой исследуется скорость и направление кровотока, только в данном случае не к плоду, а к червеобразному отростку.
• Лапароскопии – процедура осмотра брюшной полости изнутри, при которой тонкая оптическая трубка с камерой вводится в маленький разрез в передней брюшной стенке.

Действия при первых признаках

При подозрении на аппендицит следует:

• Вызвать скорую помощь;
• Зафиксировать время возникновения боли;
• Воздержаться от еды и обильного питья до приезда врача, максимум разрешён стакан воды;
• Не принимать никаких препаратов – это помешает поставить точный диагноз;
• В ожидании «скорой» не предпринимать активных действий, принять лежачее положение;
• По приезду «скорой» предъявить врачу паспорт, полис, обменную карту.

Не стоит пугаться, беременную женщину повезут не в роддом – воспалённый отросток удаляют в хирургии, а не в гинекологии. Но если аппендицит случился на поздних сроках, то приемлемо родоразрешение путём кесарева сечения там, куда увезут больную.

Методы лечения

В случаях, когда пациентка беременна, терапия в виде холода, голода и антибиотиков не применяется. Сразу проводится операция, именуемая аппендэктомией. Чтобы предупредить развитие инфекции, до оперативного вмешательства подбираются антибиотики. Операцию проводят путём обезболивания через общий наркоз либо эпидуральную анестезию. Последняя оптимально подходит беременным женщинам, поскольку несёт меньше вреда для ребёнка. Применяют две методики аппендэктомии: открытую (или традиционную, когда в брюшной стенке делается разрез) и закрытую, с применением лапароскопа, которую проводят путём прокола в брюшной стенке.

На ранних сроках беременности удаление отростка можно произвести при помощи лапароскопии. Этот метод имеет ряд преимуществ перед открытым способом: ниже болевой синдром после операции, ускоренное выздоровление, отсутствие больших шрамов от разрезов. Кроме того, лапароскопия – единственный способ установить аппендицит, если у врача есть сомнения в постановке диагноза. Небольшой размер плода не мешает полноценной работе инструментов в брюшной полости. Если же срок беременности превышает 20 недель, операцию проводят открытым способом. Обусловлено это тем, что риск потерять ребёнка во второй половине беременности гораздо выше, чем на маленьком сроке.

Открытый способ проводится через разрез кожи и стенки живота.

Хирург проводит иссечение, отросток вырезают. Если присутствует абсцесс, гной выводится при помощи дренажной трубки, разрез зашивают. Швы обрабатывают 0,05% раствором хлоргексидина, снимают через неделю. Важно следить за состоянием швов – во время беременности живот стремительно растёт, и швы, независимо от того, насколько хорошо они наложены, могут разойтись.

Относительно сроков беременности:

• Если обострение возникло до 37 недели, то беременность сохраняют до даты, более близкой к ПДР.
• Если позже 37 недели – при отсутствии противопоказаний проводится кесарево сечение.

Если беременность только планируется, сразу после операции беременеть не стоит, поскольку применяемые спазмолитики могут оказать негативное влияние на развитие плода. Кроме того, растущий живот неминуемо вредит травмированным мышцам брюшины. Минимальный период, который следует выдержать перед зачатием – 6 месяцев, в случаях лапароскопии – 2-3 месяца.

Последствия для матери и ребёнка

Само по себе воспаление отростка не влияет на плод, защищённый от воздействий плацентой и стенками матки. Опасность представляет только последняя стадия заболевания, когда происходит перфорация отростка. Этому состоянию предшествуют три стадии: катаральная, флегмонозная и гангренозная, обычно помощь больной успевают оказать на самой первой.

Однако бывают ситуации, когда для операции просто нет возможности в силу обстоятельств. При отсутствии антибиотиков и правильного лечения флегмонозный отросток наполняется гноем и переходит в гангренозную форму. Осложнения чреваты развитием разлитого перитонита. Главная же угроза для жизни матери и ребёнка – сепсис, развивающийся как следствие, если помощь оказана несвоевременно.

Опасность представляют даже лёгкие формы воспаления – чрезмерное давление на матку несёт в себе угрозу отслойки плаценты, гипоксии и внутриутробной гибели плода. Крайне высок риск многоводия, преждевременных родов, замершей беременности. Гипоксия часто становится причиной необратимых изменений органов неродившегося ребёнка.

Постоперационный период

Все беременные после аппендицита включены в группу риска по угрозе преждевременных родов. Будущую мать в таких случаях наблюдают и хирург, и гинеколог. При ненадлежащем соблюдении рекомендаций врача послеоперационный период представляет опасность не меньшую, чем сама болезнь. После удаления аппендикса велика вероятность нарушения перистальтики кишечника и возникновения инфекции. Чтобы предотвратить осложнения, лечащий врач подбирает курс: это щадящие препараты, физиотерапия, УЗИ, анализы на гормоны, ЭКГ и допплерометрия. Если родовая деятельность началась спустя небольшое время после проведения операции, беременной обеспечивается обезболивание спинальной или эпидуральной анестезией, проводится профилактика гипоксии плода. При естественных родах возможно применение эпизиотомии и вакуум-экстрактора. Используется наложение акушерских щипцов, но этот метод постепенно отходит на задний план ввиду большого риска для здоровья ребёнка.

Профилактика преждевременных родов заключается в соблюдении постельного режима и приёме назначенных препаратов: антибиотиков, седативных, токолитиков и витаминов.

Независимо от стадии течения болезни, важно понимать, что это – явление распространённое и при его первых проявлениях не стоит пугаться и искать пути самолечения. При соблюдении предписаний врача операция проходит безопасно и безболезненно, важно прислушиваться к своим ощущениям и настроиться на положительный исход.

Острый аппендицит (ОА) - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

КОД ПО МКБ-10
К35. Острый аппендицит.
К36. Другие формы аппендицита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый аппендицит - самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременных. Его диагностируют у 0,05–0,12% беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Острый аппендицит может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75% заболеваний острым аппендицитом, тогда как на вторую половину - только 25% (I триместр - 19–32%, II - 44–66%, III - 15–16%, после родов - 6–8%). При родах острый аппендицит встречается редко. Сочетание острого аппендицита с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Возрастание частоты возникновения острого аппендицита у беременных объясняется факторами, способствующими возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке, в частности - смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой. В результате этого происходят перегибы и растяжение червеобразного отростка; нарушение его опорожняемости и ухудшение кровоснабжения аппендикса, а также уменьшение вероятности образования спаек и ограничения воспалительного процесса. Следствие этого - быстрое прогрессирование воспалительного процесса. Важную роль в патогенезе острого аппендицита играет возникающая при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры.

Определённую роль в возникновении заболевания играют гормональные сдвиги, приводящие к перестройке лимфоидной ткани. Указанные факторы нередко усугубляют тяжесть течения острого аппендицита, особенно во второй половине беременности. Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и гибели плода (4–6% случаев).

Выделение аппендицита у беременных в особую разновидность заболеваний обусловлено тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боли в животе, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдют при обычном течении беременности, затрудняя диагностику этой хирургической патологии. Беременность изменяет реактивность организма, что приводит к тому, что клинические симптомы острого аппендицита нередко бывают стёртыми и появляются уже при распространённом процессе.

Так, каждая четвёртая беременная с острым аппендицитом поступает в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2,0–2,5 раза дольше, чем для небеременных. Гангренозный аппендицит на поздних сроках беременности встречают в 5–6 раз, а перфоративный - в 4–5 раз чаще, чем у небеременных.

За последние 40 лет летальность среди беременных от острого аппендицита несколько снизилась (с 3,9 до 1,1%), однако этот показатель намного выше, чем у небеременных (0,25%). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3–30,0%).

Потеря детей больными острым аппендицитом зависит от степени тяжести заболевания (частота составляет 5–7%), причём, во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой. ПС при перфорации отростка составляет 28%, в её отсутствие - 5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической медицине используют классификацию аппендицита, предложенную В.М. Седовым (2002).

Острый аппендицит:
· Поверхностный (простой) аппендицит.
· Деструктивный аппендицит:
- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
- гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
· Аппендицит осложнённый:
- перитонитом (местным, разлитым, диффузным);
- аппендикулярным инфильтратом;
- периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
- периаппендикулярным абсцессом;
- абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпечёночными, межпетельными);
- абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
- пилефлебитом;
- абдоминальным сепсисом.

Хронический аппендицит.
· Первично хронический.
· Хронически рецидивирующий.

Среди всех форм этого заболевания, поверхностный аппендицит встречается у 13%, флегмонозный - у 72%, гангренозный - у 15% больных. Перфорацию червеобразного отростка выявляют у 5,7%, аппендикулярные инфильтраты - у 3,0%; аппендикулярный абсцесс - у 0,65%; забрюшинную флегмону - у 0,3%; местный перитонит - у 8%; разлитой перитонит - у 1,6% больных.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя червеобразного отростка соответствует катаральной форме аппендицита; переход воспаления на все слои червеобразного отростка, включая брюшинный покров - флегмонозный аппендицит; полная или почти полная деструкция червеобразного отростка - гангренозный аппендицит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения острого аппендицита изучены далеко не полностью. Отмечено, что в этиологии острого аппендицита определённую роль играет характер питания. В странах Западной Европы, где население в основном питается мясной пищей, заболеваемость острым аппендицитом намного выше, чем в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Япония и др.), население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Известно, что потребление продуктов питания богатых животным белком в большей мере, чем растительной пищи, способствует возникновению гнилостных процессов в кишечнике, вызывающих его атонию. Это считают одним из предрасполагающих факторов в развитии острого аппендицита.

Многочисленные попытки обнаружить специфического микробного возбудителя острого аппендицита не увенчались успехом. Отмечено, что для возникновения заболевания недостаточно одной лишь вирулентной микрофлоры; необходимы определённые патологические сдвиги со стороны макроорганизма - носителя этой флоры.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Червеобразный отросток имеет брыжеечку, благодаря чему он достаточно подвижен и может занимать разное положение в брюшной полости. За норму принимают отхождение отростка вниз. У 12–15% больных отросток может располагаться ретроцекально. Длина червеобразного отростка в среднем составляет 8–15 см; его диаметр в норме не превышает 0,6 см. Основание червеобразного отростка всегда располагается по заднемедиальной стенке слепой кишки (где сходятся три ленты продольных мышц) и отстоит от илеоцекального клапана на 2–4 см.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый аппендицит - заболевание, имеющее разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления, которые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Червеобразный отросток довольно мобильный орган, поэтому ряд симптомов заболевания зависит от его конкретной локализации. В настоящее время описано более 100 признаков, указывающих на наличие острого аппендицита. К сожалению, ни один из них не имеет самостоятельного значения, особенно у беременных. Назвать наиболее значимые и ведущие симптомы при разных локализациях аппендикса достаточно сложно. В связи с этим, постановка диагноза острого аппендицита базируется на комплексной оценке тщательно собранных анамнестических данных, внимательном изучении и анализе объективных симптомов в сочетании с лабораторными показателями и результатами инструментальных исследований.

Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных.

Тошноту и рвоту при остром аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе - угрожающему аборту. Абдоминальные боли при остром аппендиците могут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим проявлениям (повышению частоты пульса, подъёму температуры, рвоте, вздутию живота, одышке, затруднённому дыханию).

Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов острого аппендицита (тошнота, рвота, обычный физиологический лейкоцитоз крови) могут быть использованы для диагностики только с оговорками. В связи с этим, большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляют раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Так, частота пульса выше 100 ударов в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12–14´109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном остром аппендиците.

От ранней диагностики острого аппендицита у беременных зависит прогноз как для матери, так и для плода. Нередко женщины связывают появление болей в животе с самой беременностью и поэтому не обращаются к врачу, что является одной из причин поздней госпитализации беременных и, как следствие, - поздней операции. Более половины беременных с острым аппендицитом поступают в родовспомогательное учреждение по поводу угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпитализации ставят только в 42,9% случаев.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем положении, лучше на жёсткой кушетке. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, на левом или правом боку). Пальпация должна быть щадящей - перемещать руки следует легко (как бы скользя по поверхности передней брюшной стенки), от менее болезненных участков к более болезненным. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая даёт возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стенки. Для уточнения диагноза необходимо провести влагалищное и прямокишечнобрюшностеночное исследование, а также обследование с помощью дополнительных инструментальных (сонография, лапароскопия) методов. При подозрении на острый аппендицит необходима срочная консультация хирурга.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Поверхностный (простой) аппендицит. Наиболее обычный симптом начальных стадий острого аппендицита - боли в животе, которые и заставляют беременную обратиться к врачу. Даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области, боли очень редко появляются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер по всему животу. На раннем этапе боли неинтенсивны, они скорее тупые и лишь иногда схваткообразные. Через 2–3 ч после начала заболевания, боли постепенно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область (к месту локализации червеобразного отростка). Такое смещение характерно для начальной стадии острого аппендицита и носит название симптома Кохера. Он объясняется тесной связью висцеральной иннервации червеобразного отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В дальнейшем, после концентрации болей в правой подвздошной области, они остаются там постоянно.

В первые часы заболевания возможна рвота, которая на этой стадии носит рефлекторный характер. Рвоту отмечают у 40% больных с острым аппендицитом; она редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще возникает тошнота, носящая волнообразный характер. Как правило, в день заболевания отмечают отсутствие стула. Исключение составляют лишь ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которых наблюдают обратное явление - неоднократный кашицеобразный или жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдают редко. Они также могут быть связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, если он прилегает к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

На начальном этапе заболевания общее состояние больной ухудшается незначительно. Кожные покровы обычного цвета, пульс может быть учащён, чаще всего отмечают влажный, густо обложенный язык.

При осмотре живот не вздут и участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой пальпации здесь же нередко выявляют отчётливую, иногда довольно значительную, болезненность. Такую пальпаторную болезненность в правой подвздошной области удаётся определить даже в самые первые часы заболевания, когда пациентка ощущает боли ещё в эпигастральной области.

На стадии катарального воспаления червеобразного отростка, как правило, симптомы раздражения брюшины не определяются, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Однако даже в этот период можно выявить некоторые характерные симптомы. К ним относят симптом Ровзинга, вызываемый следующим образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку (полностью перекрывая её просвет) к крылу левой подвздошной кости. В то же время, правой рукой проводят толчкообразные движения в левой подвздошной области. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко оказывается положительным симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больной на левом боку. Этот симптом более характерен для больных с повторными приступами аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела. Сходен с ним симптом Бартомье–Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку. Усиление болезненности объясняется тем, что при таком положении тела, петли тонкого кишечника и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита - повышение температуры тела (при катаральной форме 37–37,5 °С). К ранним симптомам относят также повышение количества лейкоцитов (при катаральном аппендиците 10–12´109/л).

Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма острого аппендицита, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализованы в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, но больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащён (80–90 ударов в минуту).

Язык обложен. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, помимо гиперестезии выявляют защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о распространении воспалительного процесса на все слои червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Выявляют и другие симптомы раздражения брюшины. К ним относят симптомы Щёткина–Блюмберга и Воскресенского. Симптом Щёткина–Блюмберга характеризуется внезапным усилением боли при быстром снятии руки после надавливания на брюшную стенку (вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага). Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом «скольжения») определяют следующим образом: через рубашку больной быстро проводят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки и обратно.

Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом происходит усиление болевых ощущений в правой подвздошной области. Механизм этого симптома сходен с механизмом симптома Щёткина– Блюмберга. Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области, глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, поэтому, форсировать её не следует. Сохраняют своё значение симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона. Температура тела может достигать 38–38,5 °С, число лейкоцитов - 10–12´109/л.

Гангренозный аппендицит - деструктивная форма, которая характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспалённом червеобразном отростке болевые ощущения ослабевают и могут даже совершенно исчезнуть. При этом всасывание из брюшной полости большого количества токсинов экзогенного и эндогенного происхождения приводит к постепенному нарастанию интоксикации. Прямой результат интоксикации - появление у больной состояния эйфории, вследствие чего она не может объективно оценить своё состояние. Признаки интоксикации: бледность кожных покровов, адинамия, значительная тахикардия (до 100–120 ударов в минуту), сухой обложенный язык. Нередко наблюдают повторную рвоту.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона.

Температура тела нередко бывает или нормальной (до 37 °С), или даже ниже нормы (до 36 °С). Содержание лейкоцитов сильно понижается (10–12´109/л) или находится в пределах нормы (6–8´109/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови в сторону увеличения числа юных форм нейтрофилов может достигать значительной степени.

Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры, на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться при диагностике данной формы заболевания.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки составляет 12–15%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к стенке слепой кишки; брыжейка его коротка, что обусловливает её изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток располагается полностью забрюшинно, и тогда он не имеет брыжейки. В то же время, расположенный позади слепой кишки червеобразный отросток может тесно прилегать к печени, правой почке, поясничным мышцам и другим органам, что способствует возникновению клинических проявлений ретроцекального аппендицита.

Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошноту и рвоту наблюдают несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. В первые часы заболевания отмечают двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным аппендиксом. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства.

При объективном исследовании живота (даже при далеко зашедшем процессе) не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова - выявление болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы. Больную укладывают на кушетку, поднимают кверху вытянутую правую ногу пациентки, а затем просят самостоятельно её опустить. При этом обследуемая ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности ОА, заканчивается деструктивным процессом. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка (вследствие изгибов и деформации), ухудшение условий кровоснабжения (из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки). Наряду со скудными симптомами аппендицита, со стороны брюшной полости, нередко, отмечают признаки развивающейся интоксикации. Температура тела и лейкоцитоз возрастают несколько сильнее, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Острый аппендицит, возникающий во вторую половину беременности

Существенные отличия имеет острый аппендицит, возникающий во вторую половину беременности. В этот период симптомы раздражения брюшины плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Стёртость клинической картины острого аппендицита на поздних сроках беременности и при родах связана с изменённой реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттеснённых маткой. Вся брюшная полость занята беременной маткой, в связи с чем аппендикс не имеет контактов с париетальной брюшиной. Следует также учитывать, что больные не фиксируют внимания на болевом симптоме, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос больной позволяет диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отрост-ка (симптом Волковича–Кохера). Рвота не имеет решающего диагностического значения, поскольку её часто наблюдают при беременности в норме. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади. В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и жёлчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой подвздошной области (точке Мак– Бернея), а выше - в правом подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой, локальное напряжение мышц часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга и др.). В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и, в ряде случаев, симптомы Ситковского и Бартомье–Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12´109/л - явление физиологическое.

При родах симптомы раздражения брюшины могут не определяться, поскольку напряжение мышц передней брюшной стенки из-за её растяжения выражено слабо. Сложность диагностики ОА связана с наличием родовой деятельности, а также с возникающими её аномалиями. Поэтому необходимо обращать внимание на локальный характер болей в животе, симптомы Ситковского и Бартоломье–Михельсона, а также появление признаков интоксикации и результаты клинического анализа крови. Повышение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном процессе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ - важный дополнительный инструментальный метод диагностики патологий у беременных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение этого метода позволяет исключить акушерские патологии и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что позволяет повысить частоту правильных диагнозов острого аппендицита до 83%.

У здоровых лиц червеобразный отросток при эхографическом исследовании не визуализируется.

При остром аппендиците червеобразный отросток можно идентифицировать с помощью УЗИ в 67–90%, чаще при переднем и боковом его расположении. Основной эхографический признак острого аппендицита - визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепозаканчивающейся утолщённой трубчатой структуры повышенной эхогенности. Удаётся выявить увеличенный диаметр червеобразного отростка, а также его утолщённую стенку. Может изменяться эхогенность стенки (появляются гипоэхогенные структуры или снижается эхогенность всей стенки). При этом диагностика острого аппендицита возможна при диаметре червеобразного отростка более 6–10 мм. Определённые трудности диагностики острого аппендицита при УЗИ возникают во второй половине беременности из-за сложности визуализации червеобразного отростка, связанной с изменениями его топографоанатомического расположения. В результате этого, частота ошибок эхографической диагностики при установлении топической принадлежности образований брюшной полости и малого таза может достигать 35%.

В тех случаях, когда на основании детального анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов неинвазивных методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз, приоритет в диагностике острого аппендицита отдают лапароскопии. Лапароскопия позволяет правильно поставить диагноз у 93% беременных с острым аппендицитом, снизить частоту осложнений, избежать неоправданных оперативных вмешательств. Увеличение матки до 16–18 нед беременности и более сильно препятствует адекватному осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что существенно снижает информативность этого метода при диагностике острого аппендицита. Поэтому применение лапароскопии, как оптимального метода диагностики атипичных форм острого аппендицита возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде.

Выделяют прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита. К прямым признакам относят видимые изменения червеобразного отростка: ригидность; гиперемию серозного покрова с геморрагиями; наложения фибрина, инфильтрацию брыжеечки. Непрямые (косвенные) признаки острого аппендицита: мутный выпот в брюшной полости; гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу; инфильтрация стенки купола слепой кишки.

Лапароскопическая картина острого аппендицита находится в прямой зависимости от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии серозная оболочка аппендикса практически не изменена, однако может выявляться характерная тонкая полоска фибрина по брыжеечному или противобрыжеечному краю отростка. При флегмонозном остром аппендиците червеобразный отросток утолщён и напряжён, его серозная оболочка гиперемирована; имеются геморрагии и наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка инфильтрирована, гиперемирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот.

При гангренозном остром аппендиците червеобразный отросток резко утолщён, окрашен неравномерно, зеленовато-чёрного цвета; на его серозной оболочке могут возникать множественные очаговые или сливные геморрагии, наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка резко инфильтрирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот с хлопьями фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура тела и появляется рвота.

Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диаг-ностики следует проводить пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. При проведении дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при остром аппендиците). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, необходимо выполнить эхографическое исследование органов малого таза. В сложных случаях с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз, зачастую, возможно поставить только при лапароскопическом исследовании.

Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняют диагностику острого аппендицита. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. При отсутствии явных причин, способствующих инфицированию при родах или аборте, следует должным образом оценивать признаки воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит следует уделять повышенное внимание любому необычному или недостаточно объяснимому проявлению болезни.

Признаки генерализации процесса.

· Многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности.
· Лейкоцитоз выше 12´109/л со сдвигом формулы влево.
· Тахикардия.
· Повышение температуры тела, иногда озноб.
· Нетипичные зоны болей и болезненности.
· Появление болезненности и гипертонуса матки.
· Возникновение болей при смещении матки в любую сторону.
· Появление влагалищных сводов.
· Боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины ОА у беременных опасно. В поздние сроки беременности чрезвычайно быстропроисходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Любая форма острого аппендицита, в том числе, осложнённая перитонитом, не является показанием к прерыванию беременности.

Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм вотношении беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острый аппендицит - показание к операции не зависимо от срока беременности. Допустимо наблюдение больной только в течение2 ч. После проведения дифференциальнодиагностических мероприятий и подтверждения острого аппендицита показано оперативноевмешательство. Независимо от срока беременности, больную переводят в хирургическое отделение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде оперированным женщинам противопоказано применение прозерина© (неостигмина метилсульфат), гипертонического раствора хлорида натрия, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки. Для борьбы с парезом кишечника используют регионарную анестезию, диатермию солнечного сплетения (на ранних сроках) или поясничной области (на поздних сроках беременности), иглорефлексотерапию.

Для предупреждения прерывания беременности, после аппендэктомии, произведенной в I триместре, больным назначают спазмолитики, витаминотерапию; по показаниям - утерожестан, дюфастон© (дидрогестерон). Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики: гексопреналин, фенотерол и др. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений показано назначение антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос об объёме хирургического лечения острого аппендицита при беременности не дискутируется - выполняют аппендэктомию.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 нед) предпочтение отдают оперативной лапароскопии.

При отсутствии врачей, владеющих данным методом лечения, больным выполняют лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова). Во второй половине беременности этот доступ не всегда достаточен, поэтому используют его модификацию (по принципу: чем больше срок беременности - тем выше разрез). В последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка.

Некоторые хирурги у больных с острым аппендицитом во второй половине беременности выполняют нижнесрединную лапаротомию.

Этот разрез позволяет провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости, её дренирование. При любом осложнении аппендицита (перитонит, инфильтрат, абсцесс) показано дренирование брюшной полости с активной аспирацией и системной антибактериальной терапией. Последующий объём лечения зависит от распространённости процесса.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактика лечения острого аппендицита при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов проводят быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем проводят аппендэктомию. При родах проводят полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение); после чего - аппендэктомию. В III триместре беременности вопрос об объёме операции всегда следует решать коллегиально: оперирующим хирургом, акушером и гинекологом. При гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, проводят родоразрешение путём кесарева сечения. После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В дальнейшем проводят комплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике.

Хронический аппендицит

Пациенткам с хроническим аппендицитом, находящимся в репродуктивном возрасте, следует провести лечение этой патологии в плановом порядке до наступления беременности.

Если во время беременности внезапно заболел живот, то нужно в экстренном порядке направиться к доктору, так как причин много и все они могут грозить неприятными последствиями. Например, иногда у женщины развивается аппендицит.

В этом случае следует ехать в больницу, ведь только там врач сможет точно установить - отчего Аппендицит при беременности можно определить при помощи лапароскопии. Это хирургическое вмешательство: доктор делает мелкие проколы в брюшной полости и, используя специальные современные инструменты, осматривает

область воспаления. Чем больше тем труднее поставить диагноз и сложнее проводить операцию, поэтому важно сделать все вовремя. Любое промедление - это большой риск не только для ребенка, но и для матери.

Причины возникновения аппендицита:

Аппендицит при беременности может развиться потому, что матка увеличивается в размерахчервеобразный отросток и смещаются. Отчего у беременной женщины могут возникать запоры, а из-за застоев в кишечнике повышается болезнетворность микрофлоры.

Наряду с этим происходит перестройка организма женщины на новый лад. Иммунитет при этом понижен, меняются свойства крови. Если организм не справляется с этим, то могут появляться различные неприятности.

- симптомы:

Симптомы данного заболевания при беременности будут такими же, как бывают у всех во время подобного приступа:

Послеоперационный период

Аппендицит у беременных тоже просто вылечить нельзя. Выход всегда только один - операция, во время которой удаляется воспалившийся червеобразный отросток. Что ждет после операции?

Период восстановления у женщин, которые носят ребенка, отличается от обычных людей. Им намного сложнее. Во-первых, после операции нельзя класть лед на живот, так как это может сп

ровоцировать какие-либо осложнения. Женщинам назначают антибиотики, чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений, так как аппендицит при беременности оставляет иногда тяжелые последствия.

Кроме того, будущей маме придется принимать лекарственные средства, направленные на сохранение беременности и для нормализации работы кишечника. Беременной женщине после операции придется много времени пролежать в стационаре. Если операция была сделана уже на большом сроке, то не исключено, что в больнице доведется провести весь оставшийся срок до родов.

Возможные ослож нения:

• Гипоксия плода.
• Аномальные сокращения матки.
• Кишечная непроходимость.
• Инфекционные заболевания.

Не стоит сразу пугаться и расстраиваться. Когда начался аппендицит во время беременности, то лучше действовать быстро, чтобы избежать досадных последствий. Если своевременно обратиться в больницу, то шансы доносить и произвести на свет здорового малыша значительно увеличиваются. Поэтому при первых сразу же следует вызвать скорую помощь и отправиться на обследование.